Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de ST (SCA-SSST)

Gabarito: letra C. A conduta diagnóstica mais apropriada é repetir a troponina em 1–2 horas e manter a paciente em protocolo de dor torácica para diagnóstico de SCA-SSST, pois ela apresenta dor torácica em repouso com inversão de onda T no ECG, o que configura alta suspeita de SCA, mesmo com troponina inicial normal. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia orienta que, em pacientes com suspeita de SCA sem supra de ST, a troponina deve ser dosada na admissão e repetida em 1–2 horas, com o paciente permanecendo em observação para monitorização e nova coleta.

A síndrome coronariana aguda (SCA) é um espectro de condições que inclui angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM). A SCA sem supradesnivelamento de ST (SCA-SSST) é caracterizada por dor torácica em repouso, geralmente com duração > 20 minutos, associada a alterações eletrocardiográficas como inversão de onda T ou infradesnivelamento do segmento ST, e/ou elevação de biomarcadores de necrose miocárdica (troponina). O diagnóstico é clínico e baseado na combinação de sintomas, ECG e biomarcadores. A troponina ultrassensível é o marcador de escolha, mas sua elevação pode levar algumas horas após o início dos sintomas, por isso a importância de repetir a dosagem em 1–2 horas para detectar variações significativas (aumento ou queda > 20%).

No caso apresentado, a paciente tem 67 anos, é hipertensa e diabética — fatores de risco importantes para doença arterial coronariana. A dor torácica em aperto, iniciada em repouso, com duração de 20 minutos, associada a sudorese fria, é altamente sugestiva de angina instável. O ECG mostra inversão de onda T em V4–V6, que é uma alteração isquêmica característica de SCA-SSST. A troponina inicial normal não exclui o diagnóstico, pois pode estar dentro da janela de negativação. O escore GRACE de 118 indica risco intermediário, o que reforça a necessidade de investigação hospitalar, mas não de intervenção invasiva imediata.

A conduta correta, portanto, é manter a paciente em observação, repetir a troponina em 1–2 horas e, se houver elevação ou novos sintomas, considerar estratificação invasiva ou não invasiva conforme o risco. O teste ergométrico não é indicado na fase aguda, pois há risco de evento cardíaco. A liberação ambulatorial é inadequada, pois a paciente tem alta suspeita de SCA. A cinecoronariografia de urgência é reservada para pacientes de alto risco (GRACE > 140, instabilidade hemodinâmica, arritmias, etc.). A cintilografia de perfusão miocárdica de estresse farmacológico é uma opção para estratificação após a exclusão de IAM, mas não imediatamente na apresentação aguda.

A pegadinha desta questão está em considerar a troponina normal como fator de exclusão de SCA. A banca explora a confusão entre o valor isolado da troponina e a necessidade de dosagem seriada. O aluno deve lembrar que a troponina pode estar normal nas primeiras horas de sintomas e que a repetição em 1–2 horas é essencial para o diagnóstico. Além disso, a inversão de onda T no ECG é um forte indicador de isquemia, mesmo sem supra de ST.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste ergométrico é contraindicado na fase aguda de SCA, pois há risco de precipitar evento cardíaco. Ele só pode ser realizado após a exclusão de IAM e quando o paciente está assintomático por pelo menos 8–12 horas. No caso, a paciente ainda está em investigação diagnóstica, com suspeita de SCA-SSST, portanto o teste ergométrico não é apropriado neste momento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Liberar a paciente com retorno ambulatorial é inadequado, pois a troponina inicial normal não exclui SCA. A paciente tem dor torácica em repouso, inversão de onda T no ECG e fatores de risco, configurando alta suspeita de SCA-SSST. A liberação precoce sem investigação adequada pode levar a eventos cardíacos graves. A conduta correta é manter em observação e repetir a troponina.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Repetir a troponina em 1–2 horas e manter a paciente em protocolo de dor torácica é a conduta mais apropriada. A troponina ultrassensível pode estar normal nas primeiras horas de sintomas, e a dosagem seriada é essencial para detectar variações significativas. A paciente tem alta suspeita de SCA-SSST (dor em repouso, inversão de onda T, fatores de risco), portanto deve permanecer em observação para monitorização e nova coleta de biomarcadores.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Encaminhar diretamente para cinecoronariografia com urgência é reservado para pacientes de alto risco, como aqueles com GRACE > 140, instabilidade hemodinâmica, arritmias malignas ou dor refratária. No caso, o GRACE é 118 (risco intermediário) e a paciente está estável, portanto a abordagem invasiva imediata não é indicada. A estratégia inicial deve ser a investigação com troponina seriada e, se necessário, estratificação invasiva posterior.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cintilografia de perfusão miocárdica de estresse farmacológico é uma opção para estratificação de risco após a exclusão de IAM, mas não deve ser realizada imediatamente na apresentação aguda. A paciente ainda está em investigação diagnóstica, com troponina inicial normal, e a prioridade é repetir a troponina e manter em observação. A cintilografia pode ser considerada posteriormente, se a troponina seriada for normal e o paciente estiver estável.

Gabarito: letra C