Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Miocardite crônica e cicatriz miocárdica: o papel da ressonância magnética cardíaca

Gabarito: letra E. A ressonância magnética cardíaca (RMC) com realce tardio (LGE) e mapeamento tecidual (T1/T2 mapping) é o melhor exame para confirmar miocardite crônica e identificar cicatriz miocárdica, pois permite caracterizar o tecido miocárdico in vivo, distinguindo edema, fibrose e necrose — exatamente o substrato arrítmico suspeitado. Os critérios de Lake Louise, que incluem o realce tardio e o mapeamento T1/T2, são o padrão diagnóstico não invasivo para miocardite.

A miocardite é um processo inflamatório do miocárdio que pode ser causado por diversos agentes, incluindo vírus como o SARS-CoV-2, e pode evoluir para formas crônicas com fibrose e cicatriz. A suspeita clínica surge quando há sintomas como palpitações, dor torácica atípica e fadiga, associados a alterações inespecíficas no ECG e arritmias ventriculares, como no caso da paciente. A RMC é o método de imagem mais completo para avaliar o miocárdio, pois combina a avaliação da função ventricular com a caracterização tecidual. O realce tardio pelo gadolínio (LGE) identifica áreas de fibrose ou necrose, enquanto o mapeamento T1 e T2 quantifica edema e inflamação. Os critérios de Lake Louise, que combinam esses achados, são o padrão diagnóstico não invasivo para miocardite, com alta sensibilidade e especificidade.

A RMC também é fundamental para a estratificação de risco em pacientes com arritmias ventriculares, pois a presença e a extensão da fibrose miocárdica (cicatriz) são preditores independentes de eventos arrítmicos e morte súbita. No caso apresentado, a paciente tem extrassístoles ventriculares e um episódio de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), o que torna a identificação de um substrato arrítmico (cicatriz) crucial para decidir a conduta, como a indicação de um cardiodesfibrilador implantável (CDI). A RMC, portanto, não apenas confirma o diagnóstico de miocardite crônica, mas também define o risco de arritmias futuras.

As demais alternativas apresentam métodos que avaliam outros aspectos ou são menos específicos para o diagnóstico de miocardite crônica e cicatriz. A cintilografia de perfusão e o teste ergométrico avaliam isquemia, que já foi excluída pela angioTC. O estudo eletrofisiológico invasivo avalia a indução de arritmias, mas não caracteriza o substrato tecidual. O ecocardiograma com strain avalia a função miocárdica, mas não detecta fibrose ou edema de forma direta. A RMC é o único método que combina a avaliação funcional com a caracterização tecidual, sendo a escolha ideal neste cenário.

A pegadinha desta questão está em confundir a avaliação de isquemia (cintilografia, teste ergométrico) com a avaliação de miocardite/cicatriz (RMC). A angioTC já excluiu doença coronariana significativa, então a investigação deve focar no miocárdio, não nas coronárias. A RMC é o exame que responde diretamente à suspeita clínica de miocardite crônica e cicatriz miocárdica, sendo o melhor próximo passo para confirmar o diagnóstico e definir o risco arrítmico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintilografia de perfusão miocárdica com estresse avalia a presença de isquemia miocárdica induzível, ou seja, a diferença de perfusão entre o repouso e o estresse. No caso, a angioTC já excluiu doença aterosclerótica significativa, e a suspeita é de miocardite crônica ou cicatriz, não de isquemia. A cintilografia não é capaz de caracterizar o tecido miocárdico (edema, fibrose, necrose) e, portanto, não é o exame ideal para confirmar o diagnóstico de miocardite ou identificar cicatriz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teste ergométrico convencional avalia a resposta cardiovascular ao esforço, principalmente a presença de isquemia miocárdica induzível e a capacidade funcional. No caso, a suspeita não é de doença coronariana, mas de miocardite crônica ou cicatriz. O teste ergométrico não fornece informações sobre a caracterização tecidual do miocárdio e não é o exame de escolha para confirmar miocardite ou avaliar substrato arrítmico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O estudo eletrofisiológico invasivo (EEF) é um procedimento que avalia a presença de arritmias induzíveis e a condução elétrica do coração. Ele é útil para estratificar o risco de arritmias ventriculares em pacientes com cardiopatia estrutural, mas não é o primeiro exame para confirmar o diagnóstico de miocardite crônica ou identificar cicatriz miocárdica. O EEF é um exame invasivo, com riscos, e deve ser considerado após a caracterização do substrato por imagem, como a RMC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ecocardiograma com strain longitudinal global (GLS) avalia a deformação miocárdica e é um marcador sensível de disfunção ventricular subclínica. No entanto, o GLS não é específico para miocardite ou cicatriz, pois pode estar alterado em diversas cardiopatias. Além disso, o ecocardiograma não é capaz de caracterizar o tecido miocárdico (edema, fibrose, necrose) como a RMC. No caso, o ecocardiograma já foi realizado e mostrou função normal, sem alterações segmentares, o que não exclui miocardite ou cicatriz.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética cardíaca (RMC) com realce tardio (LGE) e mapeamento tecidual (T1/T2 mapping) é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de miocardite crônica e identificar cicatriz miocárdica. O LGE detecta áreas de fibrose ou necrose, enquanto o mapeamento T1 e T2 quantifica edema e inflamação. Os critérios de Lake Louise, que combinam esses achados, são o padrão diagnóstico não invasivo para miocardite. Além disso, a RMC é fundamental para a estratificação de risco de arritmias ventriculares, pois a presença e a extensão da fibrose são preditores de eventos arrítmicos. No caso, a RMC é o melhor próximo exame para confirmar a suspeita de miocardite crônica ou cicatriz e definir o risco de arritmias.

Gabarito: letra E