Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
vu109908
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Requisito em Cardiologia
Homem, 63 anos, hipertenso e diabético, com dor torácica atípica há 2 meses, relata episódios ocasionais desencadeados por esforço emocional, mas nunca em repouso. Ele faz caminhada leve diariamente sem limitação. Exames: ECG = ritmo sinusal, sem alterações isquêmicas; ecocardiograma transtorácico = FEVE 60%, sem alterações segmentares; probabilidade pré-teste (PPT) para DAC obstrutiva = baixa-intermediária (12%); creatinina = normal; não tem contraindicação a contraste iodado.Qual é o exame mais apropriado para estratificação diagnóstica da doença arterial coronariana nesse momento?
ARessonância magnética de perfusão miocárdica sob estresse.
BTeste ergométrico convencional (esteira).
CAngiotomografia das artérias coronárias (AngioTC coronária).
DCintilografia de perfusão miocárdica com estresse farmacológico.
EEcocardiograma sob estresse (estresse físico ou farmacológico).
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GabaritoC — Angiotomografia das artérias coronárias (AngioTC coronária).
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Estratificação diagnóstica da doença arterial coronariana (DAC) estável
Gabarito: letra C. Para um paciente com dor torácica atípica, probabilidade pré-teste (PPT) baixa-intermediária (12%) para DAC obstrutiva, ECG e ecocardiograma normais, sem contraindicação a contraste iodado, a angiotomografia das artérias coronárias (AngioTC coronária) é o exame mais apropriado, pois apresenta alto valor preditivo negativo (VPN) e é especialmente útil nessa faixa de probabilidade pré-teste, permitindo excluir DAC obstrutiva de forma não invasiva.
A escolha do exame para estratificação diagnóstica da DAC estável depende fundamentalmente da probabilidade pré-teste (PPT) do paciente. A PPT é estimada com base na descrição da dor (típica, atípica ou não anginosa), idade, sexo e fatores de risco. Neste caso, o paciente tem dor torácica atípica (apenas dois dos três componentes da angina típica: desconforto subesternal, provocado por esforço/estresse emocional e aliviado por repouso/nitroglicerina), é hipertenso e diabético, e a PPT calculada foi de 12% (baixa-intermediária).
Para pacientes com PPT baixa ou baixa-intermediária, o teste de esforço convencional (eletrocardiográfico) tem limitações: um resultado positivo não aumenta significativamente a probabilidade pós-teste de DAC, e um resultado negativo não a diminui de forma relevante. Nesse cenário, a AngioTC coronária é particularmente vantajosa, pois seu alto valor preditivo negativo permite excluir DAC obstrutiva com grande segurança. Um exame negativo tem elevado valor preditivo negativo para a ocorrência de eventos coronarianos e, portanto, é útil para os pacientes com baixa a intermediária probabilidade pré-teste para DAC.
As demais alternativas (teste ergométrico, cintilografia, ecocardiograma sob estresse e ressonância magnética de perfusão) são testes funcionais que avaliam a presença de isquemia miocárdica. Eles são mais apropriados para pacientes com PPT intermediária (10-90%), nos quais a probabilidade de DAC obstrutiva é maior e a detecção de isquemia ajuda a guiar a conduta. Em um paciente com PPT de 12%, a probabilidade de DAC obstrutiva é baixa, e a realização de um teste funcional pode gerar resultados falso-positivos, levando a investigações desnecessárias. A AngioTC, ao contrário, é um teste anatômico que, nesse contexto, tem a melhor relação custo-efetividade e segurança diagnóstica.
A diretriz de doença coronariana estável recomenda a AngioTC coronária como exame inicial em pacientes com PPT baixa-intermediária, especialmente quando há boa qualidade de imagem esperada (frequência cardíaca controlada, sem contraindicação a contraste) e quando o objetivo é excluir DAC obstrutiva. O paciente em questão não tem contraindicação a contraste iodado, o que torna a AngioTC uma opção viável e apropriada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o papel dos testes funcionais (que detectam isquemia) e o da AngioTC (que detecta anatomia coronariana). Em pacientes com PPT baixa, o teste funcional tem baixo valor preditivo positivo, e a AngioTC, com seu alto VPN, é a escolha mais racional para excluir DAC. O candidato pode ser tentado a escolher o teste ergométrico por ser mais simples, mas a PPT de 12% favorece a AngioTC.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de perfusão miocárdica sob estresse é um teste funcional de alta acurácia, mas é mais cara, menos disponível e não é a primeira escolha para um paciente com PPT baixa-intermediária. Além disso, não há contraindicação a contraste iodado, o que favorece a AngioTC. A RM de perfusão é mais útil em pacientes com PPT intermediária-alta ou quando há necessidade de avaliação de viabilidade miocárdica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O teste ergométrico convencional é um teste funcional que avalia isquemia pelo ECG. Em pacientes com PPT baixa (12%), um teste positivo não aumenta significativamente a probabilidade pós-teste de DAC, e um teste negativo não a diminui. Portanto, não é o exame mais apropriado para estratificação diagnóstica nesse cenário. A AngioTC, com seu alto VPN, é superior para excluir DAC obstrutiva.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A angiotomografia das artérias coronárias (AngioTC coronária) é o exame mais apropriado para este paciente. Com PPT baixa-intermediária (12%), ECG e ecocardiograma normais, e sem contraindicação a contraste iodado, a AngioTC tem alto valor preditivo negativo, permitindo excluir DAC obstrutiva com segurança. Um exame negativo tem elevado valor preditivo negativo para a ocorrência de eventos coronarianos e, portanto, é útil para os pacientes com baixa a intermediária probabilidade pré-teste para DAC.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cintilografia de perfusão miocárdica com estresse farmacológico é um teste funcional que detecta isquemia. Em pacientes com PPT baixa, a probabilidade de DAC obstrutiva é baixa, e o teste pode gerar resultados falso-positivos. Além disso, expõe o paciente à radiação ionizante. A AngioTC é mais apropriada nesse cenário, pois exclui DAC com alto VPN e sem radiação significativa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O ecocardiograma sob estresse (físico ou farmacológico) é um teste funcional que avalia anormalidades de motilidade segmentar induzidas por isquemia. Em pacientes com PPT baixa, a probabilidade de DAC obstrutiva é baixa, e o teste pode gerar resultados falso-positivos. A AngioTC, com seu alto VPN, é a escolha mais racional para excluir DAC obstrutiva nesse contexto.