Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Parada cardiorrespiratória: AESP e causas reversíveis

Gabarito: letra D. O quadro clínico descrito — turgência jugular aumentada, desvio de traqueia para a esquerda, hemitórax direito sem entrada de ar e hipotensão pregressa — é a tríade clássica de pneumotórax hipertensivo, uma das causas reversíveis de AESP. A conduta imediata é a descompressão por agulha (toracocentese de alívio) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita, conforme preconizado pelas diretrizes de suporte avançado de vida em parada cardiorrespiratória.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência que ocorre quando o ar se acumula no espaço pleural, criando pressão positiva que colapsa o pulmão e desvia o mediastino para o lado oposto. Esse desvio compromete o retorno venoso ao coração, reduz o débito cardíaco e pode levar à parada cardiorrespiratória em ritmo de AESP. No paciente com cardiopatia isquêmica e FEVE 35%, a reserva cardiovascular já está comprometida, tornando a hipóxia e a obstrução do retorno venoso ainda mais deletérias.

A AESP é definida como atividade elétrica organizada do coração sem pulso palpável. Diferentemente da FV/TV sem pulso, o tratamento não é desfibrilação, mas sim a busca ativa e o tratamento das causas reversíveis, memorizadas pelo mnemônico H's e T's: Hipovolemia, Hipóxia, Hidrogênio (acidose), Hipo/Hipercalemia, Hipotermia, Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo), Tamponamento cardíaco, Tóxicos, Trombose coronariana e Trombose pulmonar. O pneumotórax hipertensivo é uma das causas mais rapidamente fatais e de tratamento imediato.

Na prática, o reconhecimento é clínico: turgência jugular (por aumento da pressão intratorácica), desvio de traqueia (para o lado contralateral à lesão), ausência de murmúrio vesicular no lado afetado e, frequentemente, hipotensão. A confirmação por imagem não deve atrasar o tratamento em um paciente em parada. A descompressão por agulha (cateter 14G ou 16G) no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular, do lado afetado, é o procedimento de alívio imediato, seguido de drenagem torácica definitiva.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter cardiopatia isquêmica e FEVE 35% (sugerindo causa arrítmica), o quadro clínico aponta inequivocamente para uma causa mecânica reversível. A banca explora a confusão entre o tratamento de ritmos chocáveis (FV/TV) e não chocáveis (AESP/assistolia). Enquanto na FV/TV a prioridade é a desfibrilação e a amiodarona, na AESP o foco é identificar e tratar a causa de base. A epinefrina já foi administrada corretamente, e a repetição deve ocorrer a cada 3-5 minutos, não em dose aumentada.

Guarde a fronteira: ritmo chocável → desfibrilação + amiodarona; ritmo não chocável → epinefrina + busca ativa de causas reversíveis. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardioversão sincronizada é indicada para taquiarritmias com pulso (TV com pulso, FA, flutter). No paciente em AESP, não há pulso e o ritmo é bradicárdico (30 bpm), portanto a cardioversão não se aplica. A confusão aqui é entre cardioversão (ritmo com pulso) e desfibrilação (FV/TV sem pulso) — nenhuma das duas é indicada para AESP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amiodarona 300 mg IV é indicada para FV/TV sem pulso refratária ao choque, não para AESP. Na AESP, o problema não é um ritmo desorganizado que precisa ser suprimido, mas sim a ausência de débito cardíaco por uma causa mecânica ou metabólica. Administrar amiodarona aqui seria tratar o ritmo errado e atrasar a correção da causa reversível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dose de epinefrina na PCR é de 1 mg IV a cada 3-5 minutos, independentemente do ritmo. Não há recomendação para aumentar a dose para 2 mg. A dose já foi administrada corretamente; o próximo passo não é escalonar a medicação, mas sim tratar a causa identificada (pneumotórax hipertensivo).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tríade turgência jugular + desvio de traqueia + ausência de murmúrio vesicular unilateral define pneumotórax hipertensivo. Em paciente em AESP, a descompressão imediata por agulha (toracocentese de alívio) no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular, do lado afetado (direito), é a conduta que pode reverter a parada. É uma das causas reversíveis (T de tensão no tórax) que devem ser tratadas imediatamente durante a RCP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal não é prioridade neste momento. A via aérea está patente e a ventilação com bolsa-valva-máscara está adequada. O problema não é a via aérea, mas sim o pneumotórax hipertensivo comprimindo o coração e os grandes vasos. Intubar antes de descomprimir atrasa o tratamento da causa e pode piorar a hemodinâmica pelo aumento da pressão intratorácica durante a ventilação.

Gabarito: letra D