Hipertensão Pulmonar: Classificação Hemodinâmica e Conduta
Gabarito: letra C. O paciente apresenta hipertensão pulmonar pós-capilar (Grupo 2), pois a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) está elevada (22 mmHg), indicando que a causa é uma doença do coração esquerdo — insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 45%) e insuficiência mitral funcional. A conduta correta é otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca e da valvopatia, e não usar terapias específicas para hipertensão arterial pulmonar (Grupo 1), como sildenafil ou prostaciclina.
A hipertensão pulmonar (HP) é definida hemodinamicamente pelo cateterismo cardíaco direito como pressão arterial pulmonar média (PAPm) ≥ 25 mmHg em repouso. A partir daí, o passo crucial é classificar a HP em pré-capilar ou pós-capilar, usando a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP), que reflete a pressão de enchimento do coração esquerdo. Se a POAP for > 15 mmHg, a HP é pós-capilar, ou seja, causada por doença do coração esquerdo (Grupo 2 da classificação clínica). Se a POAP for ≤ 15 mmHg, a HP é pré-capilar, e aí se investigam outras causas, como a hipertensão arterial pulmonar (Grupo 1), doenças pulmonares (Grupo 3) ou tromboembolismo crônico (Grupo 4).
Neste caso, o paciente tem POAP de 22 mmHg, claramente acima do limiar de 15 mmHg. Isso, somado ao ecocardiograma mostrando FEVE reduzida (45%), hipertrofia excêntrica, átrio esquerdo aumentado (volume indexado 52 mL/m²) e insuficiência mitral funcional, aponta inequivocamente para uma HP pós-capilar por doença cardíaca esquerda. A congestão pulmonar na radiografia e o BNP elevado (820 pg/mL) corroboram o quadro de insuficiência cardíaca. A RVP de 2,1 UW está dentro do limite (normalmente < 3 UW), o que indica que não há um componente pré-capilar significativo associado — ou seja, não é uma HP combinada.
A conduta na HP do Grupo 2 é tratar a causa de base: otimizar a terapia da insuficiência cardíaca (com betabloqueadores, IECA/BRA, antagonistas da aldosterona, diuréticos, etc.) e abordar a valvopatia (no caso, a insuficiência mitral funcional, que pode melhorar com o tratamento da IC ou, em casos selecionados, com intervenção percutânea ou cirúrgica). O uso de terapias específicas para HAP (Grupo 1), como sildenafil, prostaciclinas ou antagonistas da endotelina, é contraindicado ou não recomendado na HP do Grupo 2, pois não há evidência de benefício e pode até piorar o quadro, aumentando o débito cardíaco e a congestão.
A pegadinha desta questão está em classificar corretamente o tipo de HP. O candidato pode se confundir e pensar em HP pré-capilar (Grupo 1) por causa da PSAP elevada no ecocardiograma (62 mmHg), mas o cateterismo é o exame padrão-ouro e mostra a POAP elevada, o que define a HP pós-capilar. Além disso, a RVP normal (2,1 UW) afasta a HP combinada. A conduta, portanto, não é iniciar vasodilatadores pulmonares, mas sim otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao classificar como hipertensão arterial pulmonar (Grupo 1). A HAP é uma HP pré-capilar, com POAP ≤ 15 mmHg. Aqui a POAP é 22 mmHg, indicando pós-capilar. Além disso, iniciar sildenafil (um inibidor da fosfodiesterase-5) seria inadequado, pois não há indicação de terapia específica para HAP no Grupo 2.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra ao classificar como HP pré-capilar. A POAP elevada (22 mmHg) define HP pós-capilar. A avaliação de causas tromboembólicas (Grupo 4) só se justifica na HP pré-capilar, após exclusão de outras causas. Aqui, a causa é claramente cardíaca esquerda.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta ao classificar como HP pós-capilar (Grupo 2), pois a POAP é 22 mmHg (> 15 mmHg), e a conduta de otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca e da valvopatia é a mais adequada. O paciente tem FEVE 45%, insuficiência mitral funcional e congestão pulmonar, todos indicativos de doença cardíaca esquerda como causa da HP.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra ao classificar como HP combinada pré e pós-capilar. A HP combinada exige POAP > 15 mmHg E RVP > 3 UW. Aqui, a RVP é 2,1 UW, dentro do normal, afastando o componente pré-capilar. Além disso, iniciar prostaciclina (um vasodilatador pulmonar potente) seria inadequado no Grupo 2.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao classificar como HP idiopática. A HP idiopática é uma forma de HAP (Grupo 1), pré-capilar, sem causa identificável. Aqui, a causa é a doença cardíaca esquerda. Além disso, bloqueadores de canais de cálcio só são indicados na HAP com teste de vasorreatividade positivo, o que não se aplica a este caso.
Gabarito: letra C