Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Hipertensão pulmonar: do ecocardiograma ao cateterismo

Gabarito: letra E. Em paciente com esclerodermia e pressão sistólica estimada da artéria pulmonar (PSAP) de 58 mmHg no ecocardiograma, o próximo passo é o cateterismo cardíaco direito para confirmação diagnóstica — o ecocardiograma apenas estima a pressão, e o cateterismo é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo de hipertensão pulmonar (HP). A suspeita clínica é de hipertensão arterial pulmonar (HAP) associada à doença do tecido conjuntivo (Grupo 1 da classificação de Nice), e o tratamento específico (como sildenafil) só deve ser iniciado após confirmação hemodinâmica.

A hipertensão pulmonar é definida hemodinamicamente pela pressão arterial pulmonar média (PAPm) ≥ 25 mmHg em repouso, medida por cateterismo cardíaco direito. O ecocardiograma transtorácico é o principal método de rastreamento, pois permite estimar a PSAP pela velocidade do refluxo tricúspide somada à pressão venosa central estimada pela veia cava inferior. No entanto, essa estimativa é indireta e pode superestimar ou subestimar a pressão real. Por isso, quando há suspeita clínica de HP e o ecocardiograma sugere probabilidade intermediária ou alta (PSAP > 40-50 mmHg), a confirmação exige o estudo hemodinâmico invasivo.

No caso apresentado, a paciente tem esclerodermia, uma doença do tecido conjuntivo que é causa clássica de HAP do Grupo 1. A dispneia progressiva, a PSAP de 58 mmHg e a ausência de doença cardíaca esquerda, doença pulmonar crônica ou tromboembolismo conhecido reforçam a suspeita. O exame físico sem estertores, com turgência jugular normal e saturação de 96% sugere que ainda não há congestão pulmonar nem disfunção ventricular direita avançada — mas a pressão pulmonar elevada já justifica investigação invasiva.

O cateterismo cardíaco direito não apenas confirma o diagnóstico, mas também permite medir a pressão capilar pulmonar (para excluir HP pós-capilar), calcular a resistência vascular pulmonar e realizar o teste de vasorreatividade aguda com óxido nítrico inalatório ou outros vasodilatadores — dado essencial para decidir a terapia. A conduta de "acompanhar e repetir ecocardiograma" seria inadequada diante de uma PSAP de 58 mmHg com sintomas, pois atrasaria o diagnóstico e o tratamento de uma doença progressiva e potencialmente fatal.

A distinção central que separa as alternativas é: ecocardiograma estima, cateterismo confirma. O tratamento específico (sildenafil, antagonistas de receptores de endotelina, prostaciclinas) só é iniciado após confirmação hemodinâmica, e a anticoagulação não é rotina na HAP do Grupo 1 (diferente da HP tromboembólica crônica, Grupo 4). O teste ergométrico não tem papel no diagnóstico de HP. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar sildenafil empiricamente é um erro grave. O sildenafil é um inibidor da fosfodiesterase-5, vasodilatador pulmonar usado no tratamento da HAP, mas somente após confirmação hemodinâmica por cateterismo. Iniciar terapia específica sem diagnóstico definitivo pode expor a paciente a efeitos colaterais desnecessários e mascarar a evolução da doença. Além disso, o teste de vasorreatividade (realizado durante o cateterismo) é que define se o paciente se beneficiará de bloqueadores de canal de cálcio — e o sildenafil é reservado para quem não responde a esse teste ou tem classe funcional mais avançada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teste ergométrico convencional não tem papel no diagnóstico de hipertensão pulmonar. Ele avalia capacidade funcional e isquemia miocárdica, mas não mede pressões pulmonares. Na investigação de HP, quando se deseja avaliar a capacidade funcional de forma objetiva, o exame indicado é a ergoespirometria (que mede consumo de oxigênio) ou o teste de caminhada de 6 minutos — mas nenhum deles substitui o cateterismo para o diagnóstico. A paciente já tem um ecocardiograma sugestivo; o próximo passo não é um teste de esforço.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diagnosticar hipertensão pulmonar apenas pelo ecocardiograma e iniciar anticoagulação é duplamente errado. Primeiro, o diagnóstico definitivo de HP exige cateterismo cardíaco direito — o ecocardiograma é apenas um método de rastreamento. Segundo, a anticoagulação não é indicada de rotina na HAP do Grupo 1 (associada a doenças do tecido conjuntivo). A anticoagulação é recomendada na hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (Grupo 4), mas não na HAP idiopática ou associada a esclerodermia, onde o risco de sangramento pode superar o benefício. A banca explora aqui a confusão entre os grupos de HP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acompanhar clinicamente e repetir o ecocardiograma em 6 meses é conduta inadequada diante de uma PSAP de 58 mmHg com sintomas. Esse valor já indica probabilidade alta de HP (PSAP > 50 mmHg), e a paciente tem dispneia progressiva — sintoma que não pode ser ignorado. A conduta expectante atrasaria o diagnóstico e o tratamento de uma doença progressiva. A repetição do ecocardiograma não traria informação adicional relevante: o que falta é a confirmação hemodinâmica, que só o cateterismo fornece. Acompanhamento com reavaliação periódica seria aceitável apenas se a PSAP fosse limítrofe (40-50 mmHg) e o paciente assintomático.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo cardíaco direito é o padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão pulmonar. Ele mede diretamente a pressão arterial pulmonar média, a pressão capilar pulmonar (para diferenciar HP pré-capilar da pós-capilar), o débito cardíaco e a resistência vascular pulmonar. No caso, a paciente tem esclerodermia (fator de risco para HAP do Grupo 1), PSAP de 58 mmHg no ecocardiograma e sintomas — indicação formal de confirmação invasiva. O cateterismo também permite o teste de vasorreatividade aguda, que orienta a escolha do tratamento: pacientes respondedores podem usar bloqueadores de canal de cálcio; não respondedores necessitam de terapia específica (sildenafil, bosentana, etc.).

Gabarito: letra E — cateterismo cardíaco direito para confirmação diagnóstica.