Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Fibrilação atrial: controle de frequência versus ritmo

Gabarito: letra B. A paciente apresenta fibrilação atrial (FA) permanente, assintomática, com frequência ventricular controlada (FC 88-90 bpm) e fração de ejeção normal, já em uso de betabloqueador (carvedilol) e anticoagulação adequada (rivaroxabana). Nesse cenário, a conduta mais apropriada é não fazer nenhuma mudança na terapia, pois os objetivos do tratamento — controle da resposta ventricular e prevenção de eventos tromboembólicos — já estão sendo atingidos. As demais alternativas propõem intervenções desnecessárias ou até contraindicadas para o caso.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, definida por ativação atrial desordenada, ausência de ondas P e intervalos RR irregularmente irregulares. O manejo da FA crônica se divide em duas grandes estratégias: controle de ritmo (restaurar e manter o ritmo sinusal) e controle de frequência (aceitar a FA e apenas controlar a resposta ventricular). A escolha entre elas depende de fatores como sintomas, idade, comorbidades e preferência do paciente. Em idosos assintomáticos com FA permanente, o controle de frequência é a estratégia preferida, pois a cardioversão e a manutenção do ritmo sinusal com antiarrítmicos têm eficácia limitada e riscos significativos.

O controle da frequência ventricular é a medida terapêutica inicial para pacientes com FA estáveis, tanto em situações agudas quanto crônicas. Os fármacos de primeira linha são os betabloqueadores (como o carvedilol, já em uso) e os bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (diltiazem, verapamil). A digoxina é opção para pacientes com disfunção ventricular ou insuficiência cardíaca, mas não é a primeira escolha em paciente com FE normal. A meta de frequência cardíaca em repouso é geralmente < 80-90 bpm, e a paciente está dentro dessa faixa.

A anticoagulação é obrigatória na FA com fatores de risco, e a paciente já faz uso de rivaroxabana, um anticoagulante oral direto, em dose adequada para FA (20 mg/dia). O risco tromboembólico deve ser avaliado pelo escore CHA2DS2-VASc, que considera idade, sexo, insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes, AVC/AIT prévio e doença vascular. A paciente, com 85 anos, hipertensa e com FA, certamente tem indicação de anticoagulação plena, já atendida.

A propafenona é um antiarrítmico classe IC, indicado para manutenção do ritmo sinusal em pacientes sem doença cardíaca estrutural. A paciente apresenta bloqueio de ramo esquerdo no ECG, o que sugere doença cardíaca estrutural subjacente, tornando a propafenona contraindicada (risco de pró-arrítmia). Além disso, a FA é permanente, e a estratégia de controle de ritmo não é a mais indicada nesse contexto.

A ablação por cateter é uma opção para pacientes selecionados com FA sintomática, refratária a pelo menos um antiarrítmico, ou em casos específicos como insuficiência cardíaca com FE reduzida. A paciente é assintomática, idosa e com FA permanente, não sendo candidata à ablação nesse momento.

O diltiazem e a digoxina são fármacos para controle de frequência, mas a paciente já está com a frequência controlada pelo carvedilol. Adicionar qualquer um deles seria desnecessário e poderia causar bradicardia ou hipotensão (a PA já está em 105 × 70 mmHg).

A pegadinha da questão está em reconhecer que a paciente está estável e bem controlada, e que a presença de bloqueio de ramo esquerdo contraindica o uso de propafenona. O candidato pode ser tentado a "otimizar" o tratamento adicionando outro fármaco, mas a conduta correta é a manutenção da terapia atual.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar propafenona é contraindicado nesta paciente. A propafenona é um antiarrítmico classe IC, indicado para manutenção do ritmo sinusal em pacientes sem doença cardíaca estrutural. A paciente apresenta bloqueio de ramo esquerdo no ECG, o que sugere doença cardíaca estrutural subjacente, aumentando o risco de pró-arrítmia e morte súbita com o uso dessa classe de fármaco. Além disso, a FA é permanente e a paciente é assintomática, não havendo indicação de estratégia de controle de ritmo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Não fazer nenhuma mudança na terapia é a conduta correta. A paciente está assintomática, com frequência ventricular controlada (FC 88-90 bpm) e fração de ejeção normal. Já faz uso de betabloqueador (carvedilol) para controle de frequência e de anticoagulante oral (rivaroxabana) para prevenção de tromboembolismo, ambos adequados. Não há indicação de adicionar ou trocar medicações, nem de realizar procedimentos invasivos. A conduta é manter a terapia atual e reavaliar periodicamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adicionar diltiazem é desnecessário e potencialmente prejudicial. O diltiazem é um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, usado para controle de frequência na FA. A paciente já está com a frequência controlada pelo carvedilol (FC 88-90 bpm). Adicionar diltiazem poderia causar bradicardia, hipotensão (a PA já está em 105 × 70 mmHg) ou bloqueio atrioventricular, especialmente em paciente idosa. Não há indicação de associação de dois fármacos para controle de frequência quando a meta já foi atingida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adicionar digoxina é desnecessário. A digoxina é um fármaco para controle de frequência na FA, mas é mais indicada em pacientes com disfunção ventricular ou insuficiência cardíaca, o que não é o caso (FE normal). A paciente já está com a frequência controlada pelo carvedilol. Adicionar digoxina poderia causar bradicardia, intoxicação digitálica (especialmente em idosos com função renal possivelmente reduzida) e não traria benefício adicional. A digoxina não é a primeira escolha em paciente com FE normal e FA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar ablação de fibrilação atrial não é indicado neste momento. A ablação por cateter é uma opção para pacientes sintomáticos com FA, refratários a pelo menos um antiarrítmico, ou em casos selecionados como insuficiência cardíaca com FE reduzida. A paciente é assintomática, idosa (85 anos) e tem FA permanente (10 anos de evolução). A ablação nesse cenário tem baixa taxa de sucesso e riscos significativos, não sendo a conduta apropriada. A estratégia de controle de frequência já está bem estabelecida e a paciente está estável.

Gabarito: letra B