Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síncope em idosa: avaliação e conduta

Gabarito: letra D. A paciente apresenta síncope súbita, sem pródromos, em posição ortostática, com ECG provavelmente normal (não descrito no enunciado) e exames laboratoriais normais. A melhor conduta é o monitor cardíaco externo por 30 dias, pois a síncope sem pródromos em idosa hipertensa sugere causa arrítmica, e o monitoramento ambulatorial é a ferramenta adequada para capturar arritmias intermitentes. As demais alternativas não se justificam: não há indicação de fludrocortisona (tratamento de hipotensão ortostática neurogênica, não de síncope arrítmica), não há evidência de que a amlodipina seja a causa (dose baixa, sem hipotensão documentada), não há critérios para marcapasso definitivo (sem bradicardia sintomática documentada) e não há indicação de angiografia coronária (sem suspeita de síndrome coronariana aguda).

A síncope é definida como perda súbita e transitória da consciência, com recuperação espontânea, causada por hipoperfusão cerebral global. A causa mais comum é a vasovagal (reflexa), que costuma ter pródromos como náuseas, sudorese, palidez e tontura, e ocorre em situações de estresse, dor ou posição ortostática prolongada. No entanto, a síncope cardíaca, especialmente a arrítmica, é a mais temida por sua morbimortalidade, e se caracteriza por ser súbita, sem pródromos, de curta duração, e pode ocorrer em qualquer posição. A história clínica é o principal instrumento diagnóstico, permitindo identificar a etiologia em 30 a 40% dos casos.

No caso apresentado, a paciente é idosa (77 anos), hipertensa, e teve síncope não testemunhada, sem sintomas prévios. A ausência de pródromos é um dado crucial: sugere fortemente causa arrítmica, pois a síncope vasovagal tipicamente é precedida por sintomas neurovegetativos. Além disso, a síncope ocorreu em posição ortostática, o que pode ocorrer tanto na vasovagal quanto na arrítmica, mas a ausência de gatilho emocional ou situacional e a idade avançada aumentam a suspeita de arritmia. O ECG de repouso, mesmo quando normal, não exclui arritmia paroxística, pois a arritmia pode ser intermitente e não estar presente no momento do exame.

A conduta adequada, portanto, é a investigação ambulatorial com monitor cardíaco externo por 30 dias (Holter ou monitor de eventos), que aumenta a probabilidade de capturar uma arritmia transitória. Essa estratégia é recomendada para pacientes com síncope de causa indeterminada e suspeita de etiologia arrítmica, especialmente quando o ECG de repouso é normal. O monitoramento prolongado é superior ao Holter de 24 horas para detectar arritmias infrequentes.

A pegadinha da questão está em confundir a síncope arrítmica com outras causas e indicar tratamentos específicos sem o diagnóstico fechado. A fludrocortisona é usada na hipotensão ortostática neurogênica, não na síncope arrítmica. A suspensão da amlodipina só se justificaria se houvesse hipotensão documentada ou relação temporal clara, o que não ocorre. O marcapasso definitivo é indicado apenas quando há bradicardia sintomática documentada (ex.: BAV avançado), o que não foi demonstrado. A angiografia coronária é reservada para suspeita de síndrome coronariana aguda, ausente no caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fludrocortisona é um mineralocorticoide usado no tratamento da hipotensão ortostática neurogênica, não na síncope arrítmica. Não há evidência de hipotensão ortostática no caso (a PA não foi medida em posição ortostática, e a paciente não relatou tontura ao levantar). Iniciar fludrocortisona sem indicação clara pode causar retenção hídrica, hipertensão e hipocalemia, especialmente em idosos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amlodipina é um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, usado no tratamento da hipertensão. A dose de 5 mg/dia é baixa e não há relato de hipotensão ou tontura ortostática. Suspender a medicação sem evidência de que seja a causa da síncope é conduta inadequada, pois pode descontrolar a pressão arterial. A síncope arrítmica não é causada por amlodipina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O marcapasso definitivo é indicado para bradiarritmias sintomáticas documentadas, como bloqueio atrioventricular avançado ou disfunção do nó sinusal. No caso, não há ECG mostrando bradicardia, nem sintomas recorrentes associados a bradicardia. Implantar marcapasso sem indicação formal é invasivo e desnecessário. A síncope pode ser causada por taquiarritmias, que não são tratadas com marcapasso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O monitor cardíaco externo por 30 dias (Holter ou monitor de eventos) é a conduta mais adequada para investigar síncope de causa indeterminada com suspeita de etiologia arrítmica. A paciente tem síncope súbita, sem pródromos, em idosa hipertensa, o que aumenta a probabilidade de arritmia. O monitoramento prolongado aumenta a chance de capturar uma arritmia paroxística, que pode não estar presente no ECG de repouso. Essa estratégia é recomendada pelas diretrizes de síncope.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angiografia coronária é indicada para investigar doença arterial coronariana obstrutiva, especialmente em pacientes com síndrome coronariana aguda (dor torácica, alterações isquêmicas no ECG, troponina elevada). No caso, não há sintomas sugestivos de isquemia, o ECG não mostra alterações isquêmicas e os exames laboratoriais são normais. Realizar angiografia sem indicação expõe a paciente a riscos desnecessários (sangramento, contraste, dissecção coronária).

Gabarito: letra D