Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca com CRT-D: avaliação da piora clínica

Gabarito: letra D. Em paciente com miocardiopatia dilatada, FE 20% e CRT-D implantado há 6 meses, com piora progressiva de dispneia, o primeiro passo é interrogar o dispositivo para avaliar a função do CRT (percentual de estimulação biventricular, presença de arritmias, limiar, impedância) — causa comum e reversível de descompensação nesse cenário. A conduta imediata não é repetir exames de imagem ou laboratoriais, mas sim verificar se o dispositivo está funcionando adequadamente.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue de forma adequada às necessidades metabólicas dos tecidos, ou fazê-lo apenas com pressões de enchimento elevadas. Na miocardiopatia dilatada (MCD), há dilatação e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (ou de ambos os ventrículos), levando a congestão pulmonar e sistêmica. O tratamento farmacológico moderno inclui a combinação de quatro pilares: betabloqueador (carvedilol), inibidor do receptor de neprilisina e da angiotensina (sacubitril/valsartana), antagonista mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor do SGLT2 (empagliflozina), além de diuréticos de alça (furosemida) para controle congestivo.

A terapia de ressincronização cardíaca (CRT) é indicada para pacientes com IC, FE reduzida (≤35%) e QRS alargado (≥120 ms), com o objetivo de corrigir a dessincronia ventricular e melhorar a eficiência contrátil. O dispositivo CRT-D combina a ressincronização com um desfibrilador implantável (CDI), prevenindo morte súbita por arritmias ventriculares. Após o implante, o acompanhamento regular é essencial, e o interrogatório do dispositivo é parte fundamental desse seguimento: ele fornece dados sobre o percentual de estimulação biventricular (idealmente >98%), a presença de arritmias atriais ou ventriculares, o funcionamento dos eletrodos (limiar, impedância, sensibilidade) e o estado da bateria.

Na prática, quando um paciente com CRT-D apresenta piora da dispneia, a primeira hipótese a ser investigada é a perda de captura ou baixo percentual de estimulação biventricular, que pode ocorrer por deslocamento de eletrodo, aumento do limiar, ou programação inadequada. Isso levaria à perda do benefício da ressincronização e à descompensação da IC. Outras causas de piora incluem progressão da doença de base, não adesão medicamentosa (negada pela paciente), arritmias (como fibrilação atrial com resposta ventricular rápida) e eventos isquêmicos. O ECG da paciente, embora não descrito em detalhes, pode mostrar alterações que sugerem falha de captura ou arritmia — mas a confirmação vem do interrogatório.

A distinção crucial aqui é entre avaliar a função do dispositivo (interrogatório) e avaliar a estrutura/função cardíaca (ecocardiograma) ou marcadores de congestão (NT-proBNP). Em um paciente com dispositivo implantado, a prioridade é sempre verificar se ele está funcionando, pois uma falha pode ser a causa direta da descompensação e é potencialmente reversível. O ecocardiograma, o NT-proBNP e o hemograma são exames úteis, mas não são o primeiro passo quando há um dispositivo que pode ser interrogado. A cintilografia ventilação-perfusão seria indicada para suspeita de tromboembolismo pulmonar, que não é a hipótese principal neste caso (ausência de dor torácica, hemoptise ou hipoxemia aguda).

A pegadinha da banca está em oferecer exames que parecem razoáveis para avaliar a IC (NT-proBNP, ecocardiograma), mas que não respondem à pergunta central: o que fazer primeiro em um paciente com CRT-D e piora clínica? A resposta é interrogar o dispositivo, pois isso pode identificar uma causa tratável e evitar exames desnecessários. O raciocínio clínico deve sempre considerar o dispositivo como parte integrante do tratamento — e sua falha como uma causa comum de descompensação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hemograma é um exame inespecífico e não é a primeira conduta indicada. Poderia ser útil para investigar anemia como causa de piora da dispneia, mas não há dados no caso que sugiram anemia (a paciente não apresenta palidez, fadiga ou sangramento). Além disso, a prioridade é avaliar o dispositivo, não solicitar exames laboratoriais de rotina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cintilografia ventilação-perfusão é o exame de escolha para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). A paciente não apresenta quadro sugestivo de TEP: não há dor torácica pleurítica, hemoptise, hipoxemia aguda ou fatores de risco recentes (imobilização, cirurgia, viagem). A dispneia progressiva em paciente com IC descompensada é mais compatível com congestão do que com TEP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O NT-proBNP é um marcador útil para avaliar congestão e prognóstico na IC, mas não é a primeira conduta neste caso. A paciente já tem diagnóstico de IC e o exame não mudaria a conduta imediata: ela está claramente congesta (PVJ elevada, B3, edema) e o tratamento já está otimizado. O NT-proBNP poderia ser útil para monitorização, mas não é o passo inicial quando há um dispositivo implantado que pode ser interrogado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Interrogar o dispositivo é a conduta mais apropriada. O CRT-D pode fornecer informações cruciais: percentual de estimulação biventricular, presença de arritmias, funcionamento dos eletrodos e bateria. Uma falha no dispositivo (baixo percentual de captura, deslocamento de eletrodo, arritmia) pode ser a causa da piora clínica e é potencialmente reversível. O interrogatório é rápido, não invasivo e deve ser feito antes de solicitar exames complementares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ecocardiograma é um exame importante para avaliar a função ventricular e a presença de trombos, mas não é a primeira conduta. A paciente já tem diagnóstico de MCD com FE 20% e o ecocardiograma não mudaria a conduta imediata: ela está congesta e o tratamento já está otimizado. O ecocardiograma seria útil para avaliar progressão da doença ou complicações, mas a prioridade é verificar o funcionamento do dispositivo.

Gabarito: letra D — interrogar o dispositivo é a conduta inicial correta em paciente com CRT-D e piora da IC, pois permite identificar e corrigir causas relacionadas ao funcionamento do aparelho.