Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Taquicardia Supraventricular: abordagem após falha da adenosina

Gabarito: letra C. O comportamento pós-adenosina — breve pausa com retorno imediato da taquicardia — é altamente sugestivo de taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) ortodrômica com via acessória oculta. Nesse cenário, a administração de bloqueadores nodais isolados (como adenosina, verapamil, diltiazem ou betabloqueadores) pode facilitar a condução pela via acessória, acelerando a frequência ventricular e precipitando degeneração para fibrilação ventricular. A conduta correta é a procainamida EV, que bloqueia a via acessória e o nó AV, sendo a droga de escolha quando há suspeita de pré-excitação oculta.

A taquicardia supraventricular (TSV) regular de QRS estreito engloba três mecanismos principais: reentrada nodal (TRN), reentrada atrioventricular (TRAV) e taquicardia atrial (TA). A TRN é a mais comum (>50% dos casos), seguida pela TRAV e pela TA. A adenosina, ao bloquear transitoriamente o nó AV, interrompe o circuito de reentrada na TRN e na TRAV ortodrômica (que depende do nó AV como ramo anterógrado). Na TA, a adenosina não termina a arritmia, mas pode revelar o mecanismo ao bloquear a condução AV e expor as ondas P.

O ponto crucial deste caso é a resposta à adenosina: houve uma breve pausa (bloqueio AV transitório) e o retorno imediato da taquicardia. Esse padrão é clássico da TRAV ortodrômica com via acessória oculta. Na TRAV, o circuito de reentrada utiliza o nó AV como via anterógrada (átrio → ventrículo) e a via acessória como via retrógrada (ventrículo → átrio). A adenosina bloqueia o nó AV, interrompendo o circuito — mas, ao cessar o efeito, o circuito se restabelece imediatamente, pois a via acessória permanece intacta. Na TRN, a adenosina costuma terminar a arritmia de forma definitiva, pois o circuito está inteiramente dentro do nó AV.

A distinção entre TRN e TRAV é fundamental para a escolha terapêutica. Na TRAV, o uso de bloqueadores nodais isolados (adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores) após a falha da adenosina é potencialmente perigoso: ao bloquear ainda mais o nó AV, a condução é desviada para a via acessória, que tem período refratário curto, podendo acelerar a frequência ventricular e precipitar fibrilação ventricular. Por isso, a droga de escolha é a procainamida, que bloqueia tanto o nó AV quanto a via acessória, interrompendo o circuito de reentrada de forma segura.

O paciente está hemodinamicamente estável (PA 104×62 mmHg, consciente, sem dor torácica, saturação 95%), o que contraindica a cardioversão elétrica imediata. A instabilidade (hipotensão, dor torácica, ICC, alteração de consciência) é indicação formal de CVE sincronizada. Como o paciente está estável, a abordagem farmacológica é apropriada, mas com a droga correta para o mecanismo suspeito.

A amiodarona é uma opção para TSV refratária, mas não é a primeira escolha quando há suspeita de TRAV com via acessória, pois também pode facilitar a condução pela via acessória em alguns casos. A procainamida é preferível por seu efeito bloqueador direto sobre a via acessória.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O metoprolol EV é um betabloqueador, que age bloqueando o nó AV. Na TRN, seria uma opção razoável após falha da adenosina. Porém, no contexto de TRAV ortodrômica com via acessória oculta (sugerida pela resposta à adenosina), o bloqueio nodal isolado pode facilitar a condução pela via acessória, acelerando a FC e precipitando fibrilação ventricular. A droga de escolha nesse cenário é a procainamida, não o metoprolol.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diltiazem EV é um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, também com ação bloqueadora nodal. Embora seja eficaz na reversão de TSV (inclusive com taxas superiores à adenosina em alguns estudos), seu uso isolado na suspeita de TRAV com via acessória é contraindicado pelo mesmo risco de aceleração da condução pela via acessória. A alternativa correta é a procainamida, que bloqueia a via acessória.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A resposta à adenosina (pausa + retorno imediato) é o padrão clássico da TRAV ortodrômica com via acessória oculta. A procainamida EV é a droga de escolha nesse cenário, pois bloqueia tanto o nó AV quanto a via acessória, interrompendo o circuito de reentrada de forma segura. Bloqueadores nodais isolados (adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores) podem facilitar a condução pela via acessória, com risco de degeneração para fibrilação ventricular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cardioversão elétrica sincronizada é indicada para taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor torácica, ICC, alteração de consciência). O paciente está estável (PA 104×62 mmHg, consciente, sem dor torácica, saturação 95%), portanto a CVE não é a primeira conduta. A ausência de resposta à adenosina não indica instabilidade oculta — indica a necessidade de outra abordagem farmacológica (procainamida).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amiodarona EV é uma opção para TSV refratária, especialmente em pacientes com disfunção ventricular. Porém, na suspeita de TRAV com via acessória oculta, a amiodarona também pode facilitar a condução pela via acessória (embora em menor grau que bloqueadores nodais puros). A procainamida é a droga de escolha por seu efeito bloqueador direto sobre a via acessória, sendo mais segura e eficaz nesse contexto específico.

Gabarito: letra C — a conduta mais apropriada é administrar procainamida EV, pois o comportamento pós-adenosina sugere TRAV ortodrômica com via acessória oculta, e bloqueadores nodais isolados podem facilitar a condução pela via acessória.