Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Anomalia de artéria coronária: origem anômala com trajeto interarterial

Gabarito: letra C. A conduta mais apropriada é o tratamento cirúrgico da artéria coronária anômala, pois o paciente apresenta uma RCA originando-se do seio coronariano esquerdo com trajeto interarterial (entre a aorta e a artéria pulmonar) e isquemia induzida por esforço na parede inferior — um padrão anatômico de alto risco associado a morte súbita, especialmente em jovens. As diretrizes de cardiologia (ACC/AHA e ESC) recomendam cirurgia de revascularização para anomalias coronarianas com trajeto interarterial e evidência de isquemia, independentemente da presença de aterosclerose.

A anomalia de artéria coronária é uma condição congênita em que um vaso coronariano nasce de um seio coronariano ou segue um trajeto anômalo. O trajeto interarterial — quando a artéria anômala passa entre a aorta e o tronco da artéria pulmonar — é o subtipo mais perigoso, pois o vaso pode ser comprimido durante o exercício, quando a aorta e a artéria pulmonar se expandem, levando a isquemia miocárdica, arritmias ventriculares e morte súbita. A cintilografia de miocárdio confirmou isquemia moderada na parede inferior, território tipicamente irrigado pela artéria coronária direita, o que valida a relevância hemodinâmica da anomalia.

O tratamento cirúrgico — que pode ser a reimplantação do óstio coronariano, a derivação (bypass) ou a unroofing (abertura do segmento intramural) — é indicado para pacientes com anomalia de origem do seio coronariano oposto com trajeto interarterial e isquemia documentada, sintomas ou arritmias. A intervenção coronariana percutânea (angioplastia com stent) não é uma opção adequada nesse contexto, pois o problema é a compressão extrínseca do vaso, não uma lesão aterosclerótica focal. O acompanhamento clínico isolado, a estatina e o betabloqueador podem ser adjuvantes no controle de fatores de risco e sintomas, mas não tratam a causa anatômica do problema.

A distinção crucial é entre anomalias benignas (como origem do seio contralateral com trajeto retroaórtico ou pré-pulmonar, que geralmente são achados incidentais sem repercussão) e as de alto risco (trajeto interarterial, especialmente com óstio em fenda ou segmento intramural). A presença de isquemia documentada em teste funcional é o gatilho decisivo para a intervenção, pois indica que a anomalia está comprometendo o fluxo sanguíneo miocárdico.

A pegadinha que a banca explora é tratar a anomalia coronariana como se fosse uma doença aterosclerótica comum, levando o candidato a escolher opções como estatina ou betabloqueador. No entanto, a fisiopatologia é completamente diferente: não há placa aterosclerótica para estabilizar, mas sim uma compressão mecânica extrínseca que só a cirurgia pode corrigir. Guarde o critério: anomalia coronariana com trajeto interarterial + isquemia documentada = cirurgia, independentemente da presença de aterosclerose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O acompanhamento clínico isolado é inadequado para uma anomalia coronariana com trajeto interarterial e isquemia documentada. Esse padrão anatômico é de alto risco para morte súbita, e a presença de isquemia induzida por esforço confirma a relevância hemodinâmica. A conduta expectante poderia ser considerada em anomalias assintomáticas sem isquemia, mas não neste caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar estatina é uma medida de prevenção cardiovascular para doença aterosclerótica, mas o paciente não apresenta aterosclerose na angiotomografia. A estatina não tem nenhum papel no tratamento da compressão mecânica extrínseca que causa a isquemia. Embora o paciente seja ex-tabagista e possa se beneficiar de controle de fatores de risco, isso não resolve o problema anatômico subjacente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento cirúrgico é a conduta mais apropriada. A combinação de origem anômala da RCA no seio coronariano esquerdo com trajeto interarterial e isquemia moderada na parede inferior à cintilografia de esforço configura um cenário de alto risco, com indicação formal de revascularização cirúrgica. As diretrizes de cardiologia recomendam cirurgia para anomalias coronarianas com trajeto interarterial e evidência de isquemia, sintomas ou arritmias, independentemente da presença de aterosclerose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A intervenção coronariana percutânea (angioplastia com stent) não é apropriada para anomalia coronariana com trajeto interarterial. O mecanismo da isquemia é a compressão extrínseca do vaso entre a aorta e a artéria pulmonar durante o esforço, não uma lesão aterosclerótica focal que possa ser tratada com stent. Além disso, o implante de stent em um vaso com trajeto anômalo apresenta alto risco de complicações e não é suportado por evidências.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar terapia com betabloqueador pode ajudar a controlar sintomas anginosos ao reduzir a demanda miocárdica de oxigênio, mas não trata a causa anatômica da isquemia. Em um paciente com anomalia coronariana de alto risco e isquemia documentada, o betabloqueador é apenas uma medida sintomática adjuvante, não a conduta definitiva. A cirurgia permanece indicada para prevenir eventos maiores, como infarto e morte súbita.

Gabarito: letra C