Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

TAVI: contraindicações absolutas e o acesso vascular

Gabarito: letra B. A doença arterial periférica grave com acesso vascular inadequado é contraindicação absoluta para o implante transcateter de valva aórtica (TAVI), pois impede a passagem dos dispositivos de grande calibre necessários ao procedimento. As demais alternativas representam situações que podem ser contornadas ou não constituem impedimento absoluto.

O TAVI é um procedimento percutâneo para tratamento da estenose aórtica grave em pacientes de alto risco cirúrgico, realizado através do acesso vascular — mais comumente a artéria femoral. A via de acesso é o ponto crítico: o sistema de entrega da prótese (bainha, cateter e valva) é volumoso, exigindo vasos de calibre adequado e sem obstruções significativas. A doença arterial periférica grave, com acesso vascular inadequado, impede fisicamente a progressão do dispositivo, tornando o procedimento inviável por essa via. Embora existam vias alternativas (transapical, transaórtica, transaxilar), a contraindicação absoluta clássica ao TAVI transfemoral é justamente a impossibilidade de acesso vascular seguro.

A alergia à aspirina não contraindica o TAVI, pois existem esquemas alternativos de antiagregação. O uso de apixabana, anticoagulante oral, pode ser manejado com pausa perioperatória ou ponte, não sendo impedimento absoluto. O tamanho do anel aórtico de 20 mm é pequeno, mas existem próteses de diâmetro reduzido disponíveis, sendo uma contraindicação relativa, não absoluta. A arritmia cardíaca, como a fibrilação atrial já presente na paciente, não contraindica o procedimento, podendo ser manejada clinicamente.

A decisão pelo TAVI envolve avaliação multidisciplinar (heart team) considerando risco cirúrgico, anatomia valvar e acesso vascular. A contraindicação absoluta é aquela que torna o procedimento tecnicamente impossível ou com risco inaceitável, como a ausência de via de acesso adequada. As demais condições são relativas ou manejáveis.

Guarde o critério: a contraindicação absoluta ao TAVI é a impossibilidade de acesso vascular — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alergia à aspirina não é contraindicação absoluta ao TAVI. Existem alternativas antiagregantes (como clopidogrel) e esquemas adaptados para pacientes alérgicos. A alergia a um medicamento específico não impede o procedimento, apenas modifica a terapia adjuvante.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença arterial periférica grave, com acesso vascular inadequado, é contraindicação absoluta ao TAVI transfemoral. O acesso vascular é o ponto crítico do procedimento: sem vasos de calibre e qualidade adequados, não é possível avançar o sistema de entrega da prótese, tornando o procedimento tecnicamente inviável por essa via. Embora existam vias alternativas, a impossibilidade de acesso vascular seguro é a contraindicação absoluta clássica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O uso de apixabana não contraindica o TAVI. O anticoagulante pode ser pausado no perioperatório ou manejado com estratégias de ponte, conforme protocolo. A anticoagulação é uma condição manejável, não um impedimento absoluto ao procedimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tamanho do anel aórtico de 20 mm é pequeno, mas não é contraindicação absoluta. Existem próteses transcateter de diâmetro reduzido disponíveis para anéis menores. Trata-se de uma contraindicação relativa, que pode ser superada com a escolha adequada da prótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A arritmia cardíaca, como a fibrilação atrial já presente na paciente, não contraindica o TAVI. Arritmias podem ser manejadas clinicamente ou com estratégias de controle de frequência/ritmo. A presença de arritmia não impede a realização do procedimento.

Gabarito: letra B