Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Dissecção de Aorta: Emergência Hipertensiva

Gabarito: letra D. O quadro clínico — dor torácica intensa irradiada para as costas, hipertensão grave (205 × 98 mmHg) e estertores pulmonares — é altamente sugestivo de dissecção aguda de aorta, uma emergência hipertensiva que exige controle imediato da pressão arterial com anti-hipertensivos intravenosos e confirmação diagnóstica por angiotomografia de tórax. A conduta correta é a letra D, pois prioriza a estabilização hemodinâmica e o diagnóstico definitivo, evitando intervenções inadequadas como a heparinização plena (contraindicada na dissecção) ou o cateterismo cardíaco imediato.

A dissecção de aorta é uma emergência médica caracterizada pela ruptura da íntima arterial, permitindo que o sangue penetre na camada média e dissegue a parede do vaso, criando um falso lúmen. O quadro clássico é a dor torácica ou abdominal intensa, de início súbito, descrita como "em rasgadura", que pode irradiar para as costas, pescoço ou abdome, acompanhada de hipertensão grave. A apresentação clínica pode mimetizar uma síndrome coronariana aguda (SCA), mas a irradiação para as costas e a hipertensão extrema são pistas importantes para o diagnóstico diferencial. A radiografia de tórax pode mostrar alargamento do mediastino, mas a angiotomografia computadorizada (angioTC) é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da dissecção.

O manejo inicial da dissecção de aorta visa reduzir a força de cisalhamento sobre a parede arterial, controlando a pressão arterial e a frequência cardíaca. O objetivo é manter a pressão arterial sistólica entre 100 e 120 mmHg, utilizando anti-hipertensivos intravenosos de ação rápida, como o nitroprussiato de sódio ou o esmolol. O controle da dor também é importante, mas a prioridade é o controle hemodinâmico. A heparinização plena, indicada na SCA, é contraindicada na dissecção de aorta, pois pode agravar o sangramento na parede do vaso. O cateterismo cardíaco e o implante de stent são procedimentos para o tratamento da doença arterial coronariana, não da dissecção de aorta, que pode exigir tratamento cirúrgico ou endovascular, dependendo da localização e extensão.

A distinção entre SCA e dissecção de aorta é crucial, pois as condutas são opostas. Na SCA, a anticoagulação e a antiagregação são fundamentais; na dissecção, são contraindicadas. A presença de hipertensão grave, dor irradiada para as costas e ausência de elevação do segmento ST no ECG favorecem o diagnóstico de dissecção. A angioTC de tórax é o exame que confirma o diagnóstico e deve ser realizada com urgência. A letra D é a única alternativa que combina o controle da pressão arterial com a confirmação diagnóstica por imagem, sendo a conduta inicial mais adequada.

A pegadinha desta questão está em confundir o quadro de dissecção de aorta com uma síndrome coronariana aguda. A banca explora a semelhança entre os sintomas, mas a irradiação para as costas e a hipertensão grave são características que apontam para a dissecção. O candidato que não reconhece essa diferença pode optar pela letra A (heparinização plena) ou pela letra C (cateterismo cardíaco), ambas inadequadas e potencialmente fatais na dissecção. A letra D é a conduta correta, pois aborda a emergência hipertensiva e busca o diagnóstico definitivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A administração de betabloqueador intravenoso é parte do tratamento da dissecção de aorta, mas a heparinização plena é contraindicada nesse contexto, pois pode agravar o sangramento na parede do vaso. A coleta seriada de marcadores cardíacos é útil para excluir SCA, mas não é a conduta inicial prioritária. A alternativa erra ao incluir a heparinização, que é uma conduta para SCA, não para dissecção de aorta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O controle da dor é importante, mas não é a conduta inicial mais adequada em uma emergência hipertensiva com suspeita de dissecção de aorta. A prioridade é o controle da pressão arterial e a confirmação diagnóstica. A alternativa é incompleta, pois não aborda o tratamento da emergência hipertensiva nem a investigação diagnóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cateterismo cardíaco e o implante de stent são procedimentos para o tratamento da doença arterial coronariana, não da dissecção de aorta. Na dissecção, o cateterismo pode ser perigoso e não é a conduta inicial. A alternativa erra ao indicar um procedimento invasivo sem o diagnóstico confirmado e sem o controle hemodinâmico adequado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é iniciar anti-hipertensivos intravenosos para controlar a pressão arterial e realizar angiotomografia de tórax para confirmar o diagnóstico de dissecção de aorta. Essa abordagem prioriza a estabilização hemodinâmica e a confirmação diagnóstica, sendo a mais adequada para o quadro apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nitroglicerina sublingual e a repetição do ECG são condutas para a investigação de SCA, mas não são suficientes para o manejo de uma emergência hipertensiva com suspeita de dissecção de aorta. A alternativa não aborda o controle da pressão arterial nem a confirmação diagnóstica por imagem, sendo inadequada.

Gabarito: letra D