Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Tamponamento cardíaco: fisiopatologia e conduta imediata

Gabarito: letra C. O quadro é de tamponamento cardíaco — hipotensão, turgência jugular e bulhas hipofonéticas (tríade de Beck), com derrame pericárdico circunferencial ao ecocardiograma. A conduta imediata, antes da pericardiocentese, é a expansão volêmica com bolus de soro fisiológico para manter a pré-carga e o débito cardíaco, enquanto se prepara a drenagem definitiva. As demais opções (dobutamina, norepinefrina, furosemida, diltiazem) são inadequadas ou até prejudiciais nesse cenário.

O tamponamento cardíaco é uma emergência em que o acúmulo de líquido no saco pericárdico comprime o coração, dificultando o enchimento diastólico dos ventrículos. Como o volume diastólico cai, o débito cardíaco despenca — e o organismo tenta compensar com taquicardia e vasoconstrição. A tríade clássica de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas) está presente nesta paciente, junto com extremidades frias e pulmões limpos, o que afasta causas pulmonares e aponta diretamente para o coração.

O ecocardiograma à beira-leito confirmou o derrame pericárdico circunferencial. A função do VE hiperdinâmica é um achado importante: indica que o problema não é a contratilidade, mas sim o enchimento — ou seja, o coração "trabalha bem", mas não consegue receber sangue suficiente. Isso explica por que inotrópicos como dobutamina não são a primeira escolha: eles aumentariam o trabalho cardíaco sem resolver a restrição ao enchimento.

A fisiopatologia do tamponamento explica a conduta: com a compressão externa, a pressão intrapericárdica se eleva e o enchimento diastólico fica comprometido. A expansão volêmica com soro fisiológico aumenta a pressão de enchimento do ventrículo direito, o que ajuda a manter o gradiente de pressão necessário para o coração bombear — é uma medida de ponte, que ganha tempo até a pericardiocentese ou janela pericárdica. Vasopressores como norepinefrina podem ser usados como adjuvantes em casos de choque refratário, mas não substituem a reposição volêmica inicial.

A pegadinha desta questão está em confundir o tamponamento com insuficiência cardíaca congestiva. Na IC, o paciente teria congestão pulmonar (estertores, derrame pleural) e edema de membros inferiores — aqui os pulmões estão limpos e não há edema. Por isso, furosemida seria um erro grave: ao reduzir a pré-carga, pioraria o enchimento diastólico e agravaria o choque. O diltiazem, bloqueador de canal de cálcio, também é contraindicado por seu efeito inotrópico negativo e vasodilatador.

Guarde a sequência: no tamponamento, a prioridade é volume + drenagem. O bolus de soro fisiológico é a medida imediata que estabiliza o paciente enquanto se organiza a pericardiocentese — é exatamente isso que a alternativa C propõe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dobutamina é um inotrópico que aumenta a contratilidade cardíaca. No tamponamento, o problema não é a força de contração (a função do VE está hiperdinâmica), mas sim o enchimento diastólico comprometido pela compressão externa. Administrar dobutamina sem antes expandir o volume pode até piorar o quadro, pois aumenta o consumo de oxigênio sem resolver a causa. Ela pode ser considerada como adjuvante após a reposição volêmica, mas nunca como conduta imediata isolada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A norepinefrina é um vasopressor que pode ser útil em choque refratário, mas não é a primeira linha no tamponamento. O problema central é a pré-carga reduzida — o coração não consegue encher. Vasopressores aumentam a pós-carga, o que pode até prejudicar o débito cardíaco em um coração que já está com enchimento limitado. A prioridade é restaurar a pré-carga com volume, não vasoconstrição.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bolus de soro fisiológico é a conduta imediata recomendada no tamponamento cardíaco antes da drenagem definitiva. Ao expandir o volume intravascular, aumenta-se a pressão de enchimento do ventrículo direito, o que ajuda a manter o débito cardíaco apesar da compressão pericárdica. É uma medida de estabilização que ganha tempo para a pericardiocentese ou janela pericárdica — o tratamento definitivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético que reduz a pré-carga. No tamponamento, a pré-carga já está criticamente baixa — o coração não consegue encher. Reduzir ainda mais o volume intravascular agravaria o choque e poderia levar à parada cardíaca. Esta alternativa confunde o tamponamento com insuficiência cardíaca congestiva, onde o diurético seria indicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diltiazem é um bloqueador de canal de cálcio com efeito inotrópico negativo e vasodilatador. Ambos os efeitos são deletérios no tamponamento: reduzir a contratilidade e a pressão arterial pioraria o choque. Não há indicação de bloqueadores de canal de cálcio nesta situação.

Gabarito: letra C — bolus de soro fisiológico, medida de ponte até a pericardiocentese.