Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Cardiopatia isquêmica: da cintilografia à cineangiocoronariografia

Gabarito: letra A. A paciente apresenta isquemia induzida em território extenso (ápice e parede anterior do VE) com fração de ejeção de 45%, o que configura alto risco; nesse cenário, a cineangiocoronariografia é o próximo passo indicado para definição anatômica e possível revascularização. A cintilografia de perfusão miocárdica já confirmou a isquemia, e a conduta não é repetir teste de estresse nem apenas otimizar terapia medicamentosa — é partir para a investigação invasiva.

A cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT) com estresse físico compara o fluxo sanguíneo coronariano relativo entre estresse e repouso, identificando áreas de hipoperfusão reversível, que são indicativas de isquemia. Quando o exame mostra isquemia em território extenso — como o ápice e a parede anterior, que correspondem à artéria descendente anterior (DA) — e a fração de ejeção está reduzida (45%), o risco de eventos cardiovasculares é alto. Nesse contexto, as diretrizes recomendam a cineangiocoronariografia para definir a anatomia coronariana e planejar a revascularização, seja percutânea (angioplastia com stent) ou cirúrgica (CRM).

A decisão de prosseguir para a angiografia não é automática para todo paciente com cintilografia alterada; ela depende da extensão da isquemia, da função ventricular e do risco global. A paciente em questão tem diabetes e hipertensão, fatores que aumentam a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva. A isquemia em território anterior extenso com FE de 45% coloca a paciente em categoria de alto risco, na qual a investigação invasiva é preferível à manutenção apenas do tratamento clínico.

A alternativa de repetir o teste de estresse com dobutamina não se justifica, pois a paciente já tem um exame não invasivo positivo e de alto risco. O ecocardiograma com estresse farmacológico seria útil em outras situações, como na avaliação de viabilidade miocárdica ou quando a cintilografia não é conclusiva, mas aqui o diagnóstico de isquemia já está estabelecido. Da mesma forma, acrescentar carvedilol ou iniciar ranolazine são otimizações do tratamento medicamentoso, que não substituem a necessidade de definição anatômica diante de isquemia extensa e disfunção ventricular.

A pegadinha desta questão está em confundir o papel dos testes não invasivos com o da angiografia. A cintilografia é um exame de estratificação de risco; quando ela mostra isquemia extensa, o próximo passo é a cineangiocoronariografia, que é o padrão-ouro para avaliar a anatomia coronariana e guiar a revascularização. Repetir outro teste de estresse ou apenas ajustar medicações seria subestimar o risco da paciente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cineangiocoronariografia é o próximo passo apropriado. A paciente tem isquemia induzida em território extenso (ápice e parede anterior) com FE de 45%, o que a coloca em alto risco. As diretrizes recomendam a cineangiocoronariografia para pacientes com angina típica e alterações em exames não invasivos de avaliação de isquemia miocárdica, como é o caso. O exame permite quantificar e definir a anatomia da circulação coronária, fundamental para decidir entre tratamento percutâneo, cirúrgico ou clínico otimizado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter o tratamento atual sem mudanças seria inadequado. A cintilografia mostrou isquemia extensa e a FE está reduzida, o que indica alto risco de eventos cardiovasculares. A conduta correta é avançar na investigação com angiografia, não apenas manter a terapia medicamentosa atual, que já inclui aspirina, lisinopril, atorvastatina, metformina, metoprolol e mononitrato de isossorbida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repetir o teste de estresse com dobutamina não é indicado. A paciente já tem um exame não invasivo positivo e de alto risco; repetir outro teste de estresse não acrescentaria informação relevante e atrasaria a definição anatômica. O ecocardiograma com estresse farmacológico seria útil em outras situações, como avaliação de viabilidade miocárdica, mas não é o próximo passo aqui.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acrescentar carvedilol ao esquema atual é uma otimização do tratamento medicamentoso, mas não é o próximo passo na investigação diagnóstica. A paciente já usa metoprolol, um betabloqueador; a troca por carvedilol não resolveria a necessidade de definir a anatomia coronariana diante de isquemia extensa e disfunção ventricular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar ranolazine é uma opção de tratamento antianginoso, mas não é o próximo passo na investigação diagnóstica. A ranolazine é um fármaco que reduz a isquemia miocárdica, mas não substitui a cineangiocoronariografia quando há isquemia extensa e FE reduzida. A prioridade é a definição anatômica para planejar a revascularização.

Gabarito: letra A — a cineangiocoronariografia é o próximo passo apropriado na investigação diagnóstica desta paciente com isquemia extensa e disfunção ventricular.