Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hipertensão arterial secundária: feocromocitoma e NEM tipo 2

Gabarito: letra A. A combinação de hipertensão paroxística com cefaleia, sudorese, palpitações, metanefrinas plasmáticas limítrofes e nódulos indolores nos lábios (sugestivos de neuromas de mucosa) aponta fortemente para neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2) associada a feocromocitoma, condição ligada a mutações no proto-oncogene RET. O quadro clínico clássico de liberação catecolaminérgica paroxística, somado aos estigmas de NEM 2, torna essa a etiologia mais provável.

A hipertensão arterial secundária deve ser suspeitada em pacientes jovens, com hipertensão grave ou resistente, ou com características clínicas atípicas. O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas que se apresenta classicamente com a tríade de cefaleia, palpitações e sudorese, frequentemente em crises paroxísticas. As metanefrinas plasmáticas são o teste de triagem de escolha, e valores limítrofes, como no caso, exigem investigação complementar. A NEM 2 é uma síndrome hereditária autossômica dominante causada por mutações no gene RET, que associa feocromocitoma, carcinoma medular de tireoide e hiperparatireoidismo (NEM 2A) ou neuromas de mucosa (NEM 2B). Os neuromas de mucosa, especialmente nos lábios e na língua, são uma pista clínica importante e praticamente patognomônica da NEM 2B. A diarreia pode ser uma manifestação do carcinoma medular de tireoide, que também faz parte da síndrome. A paciente apresenta, portanto, um quadro que integra hipertensão paroxística (feocromocitoma), nódulos labiais (neuromas de mucosa) e diarreia (possível carcinoma medular de tireoide), fechando o diagnóstico de NEM 2B.

A investigação da hipertensão secundária segue um roteiro baseado em pistas clínicas. No caso de suspeita de feocromocitoma, a dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias é o primeiro passo. Valores elevados (acima de 3 vezes o limite superior da normalidade) confirmam o diagnóstico; valores limítrofes exigem repetição ou testes de supressão. A confirmação topográfica é feita por tomografia computadorizada ou ressonância magnética das adrenais. Na NEM 2, o rastreamento genético para mutação do RET é fundamental, assim como a investigação de carcinoma medular de tireoide (calcitonina) e hiperparatireoidismo (cálcio e PTH).

A distinção entre as causas de hipertensão secundária é guiada por achados específicos. O hiperaldosteronismo primário cursa com hipocalemia e hipertensão resistente, não com crises paroxísticas. A estenose de artéria renal pode causar hipertensão resistente, mas não cursa com o quadro catecolaminérgico típico. A coarctação de aorta é uma causa de hipertensão em jovens, mas se manifesta com diferença de pressão entre membros superiores e inferiores, não com crises paroxísticas. A disfunção autonômica pode causar flutuações pressóricas, mas não se associa a neuromas de mucosa ou diarreia.

A pegadinha central desta questão é a associação de dois temas: o feocromocitoma (causa clássica de hipertensão secundária paroxística) e a síndrome genética NEM 2, que adiciona pistas clínicas específicas (neuromas de mucosa). O candidato que reconhece apenas o feocromocitoma pode ficar em dúvida, mas a presença dos nódulos labiais e da diarreia direciona para a síndrome genética. A banca explora a necessidade de integrar os achados clínicos para chegar ao diagnóstico sindrômico.

Guarde o seguinte raciocínio: hipertensão paroxística + cefaleia + sudorese + palpitações = pensar em feocromocitoma. Se houver, além disso, nódulos em mucosas (lábios, língua) e diarreia, a hipótese é de NEM 2B, com mutação do RET. É essa associação que decide a questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque integra todos os achados da paciente. A hipertensão paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações é a apresentação clássica do feocromocitoma. As metanefrinas plasmáticas limítrofes reforçam a suspeita. Os nódulos indolores nos lábios são neuromas de mucosa, característicos da NEM 2B, e a diarreia pode ser manifestação do carcinoma medular de tireoide associado. A mutação do gene RET é a base genética da NEM 2, que inclui o feocromocitoma. A combinação de feocromocitoma com neuromas de mucosa é praticamente diagnóstica de NEM 2B.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A coarctação de aorta leve causa hipertensão, mas tipicamente em pacientes mais jovens, com diferença de pressão arterial entre membros superiores e inferiores, sopro cardíaco e, na radiografia de tórax, pode haver sinal de Roesler (erosões costais). Não explica as crises paroxísticas com sudorese, cefaleia e palpitações, nem os nódulos labiais ou a diarreia. A hipertensão na coarctação é geralmente sustentada, não lábil com crises.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A disfunção autonômica paroxística pós-infecção viral (disautonomia) pode causar flutuações pressóricas, mas não se manifesta com a tríade clássica de cefaleia, sudorese e palpitações em crises, nem com nódulos em mucosas ou diarreia. O quadro é de hiperatividade simpática paroxística, mas sem a associação sindrômica descrita. Além disso, não há relato de infecção viral prévia no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn) cursa com hipertensão resistente e hipocalemia (potássio baixo). A paciente apresenta potássio normal (4,3 mEq/L), o que torna essa hipótese improvável. Além disso, o hiperaldosteronismo não causa crises paroxísticas com cefaleia, sudorese e palpitações, nem neuromas de mucosa ou diarreia. A ausência de hipocalemia é um ponto-chave contra essa alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A trombose parcial da artéria renal com hipertensão renovascular intermitente poderia causar hipertensão resistente, mas não se manifesta com crises paroxísticas típicas de liberação catecolaminérgica. A hipertensão renovascular geralmente é sustentada e pode cursar com sopro abdominal, piora da função renal com IECA ou edema agudo de pulmão. Não explica os nódulos labiais, a diarreia ou as metanefrinas limítrofes. A paciente tem função renal normal, o que também afasta essa hipótese.

Gabarito: letra A