Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Hipertensão arterial secundária: displasia fibromuscular renal

Gabarito: letra D. Em uma mulher jovem (29 anos) com hipertensão resistente, a causa mais provável de hipertensão secundária é a displasia fibromuscular renal, uma vez que essa condição é mais frequente em mulheres entre 15 e 50 anos, conforme as diretrizes de hipertensão arterial. As demais alternativas apresentam causas menos prováveis para esse perfil etário e clínico.

A hipertensão arterial secundária é definida como a elevação da pressão arterial decorrente de uma causa identificável e potencialmente reversível, em contraste com a hipertensão primária (essencial), que não tem uma causa única conhecida. Estima-se que entre 5% e 10% dos pacientes com hipertensão tenham uma causa secundária, e essa proporção aumenta em casos de hipertensão resistente, como o da paciente em questão, que usa três ou mais anti-hipertensivos sem controle adequado.

A investigação de causas secundárias deve ser direcionada pela idade do paciente e pelos indícios clínicos. Em adultos jovens, especialmente do sexo feminino, a hipertensão renovascular é mais frequentemente causada por displasia fibromuscular (DFM), uma condição não aterosclerótica que afeta a camada média da artéria renal, levando a estenose e isquemia renal. A DFM é responsável por cerca de 15% dos casos de estenose de artéria renal, enquanto a aterosclerose é a causa em aproximadamente 85% dos casos, tipicamente em idosos com outras manifestações de aterosclerose sistêmica.

A paciente apresenta hipertensão resistente, definida como pressão arterial que permanece ≥140/90 mmHg apesar do uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos em doses máximas, ou controlada com quatro ou mais medicamentos. Esse é um dos principais indícios de hipertensão secundária, conforme o Quadro 2 das diretrizes. Além disso, a idade de 29 anos é um fator crucial: o início precoce da hipertensão (antes dos 30 anos) é uma característica que sugere causa secundária, e, nessa faixa etária, a DFM é a etiologia mais provável de estenose de artéria renal em mulheres.

A nefropatia por IgA (alternativa A) é uma causa de doença renal crônica que pode levar à hipertensão, mas não é a causa mais provável em uma paciente jovem com hipertensão resistente e função renal normal, sem hematúria ou proteinúria. O hiperaldosteronismo primário (alternativa B) é a causa mais comum de hipertensão secundária em geral, mas a paciente não apresenta hipopotassemia (eletrólitos normais), o que torna essa hipótese menos provável, embora a ausência de hipopotassemia não a exclua completamente. A estenose de artéria renal aterosclerótica (alternativa C) é mais comum em idosos com fatores de risco cardiovascular, como tabagismo e dislipidemia, que a paciente nega. A apneia obstrutiva do sono (alternativa E) é uma causa importante de hipertensão secundária, mas é mais frequente em homens e mulheres pós-menopausa, e a paciente não apresenta sintomas sugestivos, como ronco, sonolência diurna ou obesidade.

A diretriz brasileira de hipertensão arterial de 2020 destaca que, em adultos jovens com hipertensão grave, deve ser pesquisada displasia fibromuscular da artéria renal. Essa recomendação é baseada na epidemiologia da doença, que afeta predominantemente mulheres jovens, e na possibilidade de tratamento específico, como angioplastia, que pode curar ou melhorar o controle pressórico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nefropatia por IgA é uma glomerulonefrite que pode causar hipertensão secundária, mas geralmente se manifesta com hematúria, proteinúria e alterações da função renal. A paciente apresenta eletrólitos e função renal normais, sem sinais de doença glomerular, o que torna essa hipótese improvável. Além disso, a nefropatia por IgA não é a causa mais comum de hipertensão secundária em mulheres jovens com hipertensão resistente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária na população geral, mas a paciente não apresenta hipopotassemia, que é um indício clássico dessa condição. Embora a ausência de hipopotassemia não exclua o diagnóstico, a combinação de idade jovem, sexo feminino e hipertensão resistente aponta mais fortemente para a displasia fibromuscular. Além disso, a paciente não tem nódulo adrenal ou outros sinais sugestivos de aldosteronismo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose de artéria renal aterosclerótica é a causa mais comum de estenose de artéria renal em idosos, geralmente associada a fatores de risco como tabagismo, dislipidemia e doença aterosclerótica sistêmica. A paciente tem 29 anos, nega tabagismo e não apresenta outras manifestações de aterosclerose, o que torna essa hipótese muito improvável. A DFM é a causa mais provável de estenose de artéria renal em mulheres jovens.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A displasia fibromuscular renal é a causa mais provável de hipertensão secundária em uma mulher jovem com hipertensão resistente. A DFM é uma doença não aterosclerótica que afeta a camada média da artéria renal, levando a estenose e isquemia renal, e é mais frequente em mulheres entre 15 e 50 anos. A diretriz brasileira de hipertensão arterial recomenda pesquisar DFM em adultos jovens com hipertensão grave, o que se aplica diretamente a esta paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apneia obstrutiva do sono é uma causa importante de hipertensão secundária, mas é mais prevalente em homens e mulheres pós-menopausa, frequentemente associada a obesidade, ronco e sonolência diurna. A paciente é uma mulher jovem, sem sintomas sugestivos de AOS, o que torna essa hipótese menos provável. Além disso, a DFM é uma causa mais específica para o perfil etário e clínico apresentado.

Gabarito: letra D — a displasia fibromuscular renal é a causa mais provável de hipertensão secundária em uma mulher jovem com hipertensão resistente, conforme as diretrizes de hipertensão arterial.