Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) e o tilt table test

Gabarito: letra C. O quadro clínico — fadiga, "nevoeiro mental", distúrbios do sono, taquicardia e tontura ao ficar de pé, com exames laboratoriais normais — é altamente sugestivo de síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), e o tilt table test é o exame complementar de escolha para sua confirmação diagnóstica. A POTS é uma forma de intolerância ortostática caracterizada por taquicardia excessiva ao assumir a posição ereta, sem hipotensão arterial significativa, acompanhada de sintomas de hipoperfusão cerebral.

A POTS é uma disautonomia (disfunção do sistema nervoso autônomo) que afeta predominantemente mulheres jovens, como a paciente do caso. A fisiopatologia envolve uma falha na resposta autonômica à mudança postural: ao ficar de pé, o sangue tende a se acumular nos membros inferiores, e o sistema nervoso autônomo deveria compensar com vasoconstrição periférica e aumento da frequência cardíaca. Na POTS, essa compensação é inadequada, resultando em taquicardia compensatória excessiva (aumento ≥ 30 bpm em adultos, ou frequência ≥ 120 bpm, nos primeiros 10 minutos de ortostatismo) e sintomas como tontura, fadiga, "nevoeiro mental" e palpitações. Os exames laboratoriais de rotina, incluindo função tireoidiana e marcadores cardiovasculares, são tipicamente normais, o que torna o diagnóstico essencialmente clínico, auxiliado pelo teste de inclinação.

O tilt table test (teste de inclinação ortostática) é o método diagnóstico padrão-ouro para POTS e outras formas de intolerância ortostática. O paciente é posicionado em uma mesa que é inclinada em ângulos progressivos (geralmente 60-70 graus), enquanto a frequência cardíaca e a pressão arterial são monitoradas continuamente. O teste reproduz os sintomas e documenta a resposta hemodinâmica anormal, permitindo diferenciar POTS de outras condições como síncope vasovagal, hipotensão ortostática e disautonomia neurogênica. É um exame seguro, não invasivo e de grande valor diagnóstico quando a história clínica é sugestiva.

A distinção crucial que a banca explora é entre POTS e outras causas de sintomas semelhantes. A polissonografia (A) é indicada para distúrbios do sono primários, como apneia obstrutiva, mas não avalia a resposta cardiovascular à postura. A tomografia de crânio (B) é útil para lesões estruturais cerebrais, mas não há indicação na suspeita de disautonomia. A triagem toxicológica (D) seria relevante se houvesse suspeita de uso de substâncias, o que foi explicitamente negado. O Holter de 24 horas (E) é valioso para detectar arritmias, mas não reproduz o estímulo ortostático e não avalia a resposta hemodinâmica à mudança de posição — a taquicardia da POTS é desencadeada pelo ortostatismo, não por atividade ectópica cardíaca.

A pegadinha central é que a paciente apresenta sintomas que podem sugerir inicialmente um transtorno psiquiátrico (fadiga, "nevoeiro mental", distúrbios do sono) ou uma arritmia cardíaca (palpitações), levando o candidato a considerar Holter ou polissonografia. No entanto, o gatilho ortostático explícito ("o coração acelera ao ficar de pé") é a chave diagnóstica que aponta diretamente para a investigação da intolerância ortostática com o tilt table test. A banca testa exatamente a capacidade de reconhecer o padrão clínico da POTS e associá-lo ao exame diagnóstico correto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A polissonografia é o exame de escolha para distúrbios do sono primários, como apneia obstrutiva do sono, insônia e narcolepsia. Embora a paciente relate distúrbios do sono, eles são uma manifestação secundária da disautonomia, não o problema primário. O exame não avalia a resposta cardiovascular à mudança postural, que é o mecanismo central do quadro. A polissonografia seria indicada se a queixa principal fosse um distúrbio respiratório do sono ou hipersonia, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de crânio é indicada para investigar lesões estruturais intracranianas, como tumores, hemorragias, AVC ou hidrocefalia. A paciente não apresenta sinais focais neurológicos, déficits motores ou sensitivos, nem alteração aguda do nível de consciência. Os sintomas de "nevoeiro mental" e tontura, no contexto de gatilho ortostático, não justificam neuroimagem. A TC de crânio seria um exame de baixo rendimento diagnóstico e não avalia a disfunção autonômica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tilt table test é o exame complementar de escolha para confirmar o diagnóstico de POTS. O teste reproduz o estímulo ortostático em ambiente controlado, medindo a frequência cardíaca e a pressão arterial durante a inclinação progressiva da mesa. Na POTS, observa-se aumento sustentado da frequência cardíaca ≥ 30 bpm (ou ≥ 120 bpm) nos primeiros 10 minutos, sem hipotensão ortostática significativa, acompanhado dos sintomas típicos. O exame é seguro, não invasivo e fornece confirmação objetiva do diagnóstico clínico, sendo considerado o padrão-ouro para essa condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A triagem toxicológica urinária é indicada quando há suspeita de uso de substâncias psicoativas ou drogas ilícitas que possam explicar os sintomas. A paciente nega explicitamente o uso de medicamentos ou drogas ilícitas, e não há outros sinais de intoxicação (como miose, taquicardia inexplicada, agitação ou alterações comportamentais agudas). A triagem toxicológica não avalia a resposta autonômica à postura e não contribuiria para o diagnóstico de POTS.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Holter de 24 horas é um exame valioso para detectar arritmias cardíacas, como taquicardia supraventricular, fibrilação atrial ou extrassístoles, que podem causar palpitações e tontura. No entanto, o Holter registra o ritmo cardíaco durante as atividades habituais do paciente, sem controle do estímulo postural. Na POTS, a taquicardia é desencadeada especificamente pelo ortostatismo, e o Holter pode não capturar o momento exato da mudança de posição, além de não medir a pressão arterial. O tilt table test é superior porque padroniza o estímulo e correlaciona os sintomas com as alterações hemodinâmicas.

Gabarito: letra C