Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
vu109926
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Requisito em Cardiologia
Mulher, 39 anos, procura atendimento com seu médico de atenção primária. Ela relata início de cefaleia aguda há 2 dias, diferente de qualquer cefaleia prévia, sem melhora com paracetamol a cada 6 horas. Além disso, apresenta visão borrada transitória, dispneia leve e pouco apetite. Histórico médico: fenômeno de Raynaud, asma, depressão, refluxo gastroesofágico. Medicações: inalador de albuterol conforme necessidade, omeprazol, sertralina. Exame físico: T 37 ºC; pulso 98; PA 155 × 95 mmHg; FR 15; saturação 93% em ar ambiente.Encontra-se magra, desconfortável pela dor. Realizou o exame de fundo de olho, que mostrou borramento dos discos ópticos (papiledema). Nos demais exames feitos, tem-se o seguinte: cardiovascular: ritmo regular, sem sopros/atritos; pulmões: estertores inspiratórios finos nas bases. extremidades: edema discreto e pequenas úlceras/erosões digitais nos 2o e 3o dedos.Ela é encaminhada ao pronto-socorro para tratamento imediato.Em face do exposto, o medicamento é mais apropriado para essa paciente é:
Anifedipina.
Bcaptopril.
Cprednisona.
Dmetoprolol.
Ehidralazina.
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GabaritoB — captopril.
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Crise Esclerodérmica Renal (Crise Renal da Esclerodermia)
Gabarito: letra B. A paciente apresenta uma emergência hipertensiva com papiledema, encefalopatia (cefaleia aguda, visão borrada), dispneia com estertores e edema — o quadro clássico de crise renal da esclerodermia (esclerose sistêmica com fenômeno de Raynaud e úlceras digitais). O tratamento de escolha é o captopril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), que reverte a hipertensão maligna e melhora a função renal nessa condição específica.
A crise renal da esclerodermia é uma complicação grave e potencialmente fatal da esclerose sistêmica, caracterizada por hipertensão arterial maligna de início súbito, insuficiência renal rapidamente progressiva e encefalopatia hipertensiva. O mecanismo fisiopatológico envolve hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) secundária a lesão vascular renal (vasoespasmo e proliferação miointimal das arteríolas), levando a isquemia renal e liberação maciça de renina. Por isso, os IECAs são a terapia de primeira linha e salvam vidas — o captopril, por ser de ação rápida e titulável, é o agente preferido na fase aguda.
O diagnóstico é eminentemente clínico: paciente com esclerose sistêmica (fenômeno de Raynaud, úlceras digitais, pele espessada) que desenvolve hipertensão grave (> 150/85 mmHg), frequentemente com sintomas de encefalopatia (cefaleia, alterações visuais, convulsões), papiledema ao fundo de olho e sinais de congestão pulmonar (dispneia, estertores, edema). A proteinúria e a insuficiência renal podem estar presentes, mas o tratamento com IECA não deve ser adiado para confirmação laboratorial — a demora aumenta a mortalidade.
A distinção crucial que decide esta questão é entre a crise renal da esclerodermia (que responde dramaticamente a IECA) e outras emergências hipertensivas (que podem ser tratadas com outros anti-hipertensivos). Enquanto na maioria das emergências hipertensivas o uso de IECA é apenas uma opção entre várias, na crise renal da esclerodermia ele é obrigatório e específico, pois atua diretamente no mecanismo fisiopatológico (hiperreninemia). Os bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) são úteis para o fenômeno de Raynaud, mas não tratam a crise renal; os betabloqueadores (metoprolol) podem piorar o vasoespasmo; a hidralazina é um vasodilatador direto sem o benefício renal específico; e a prednisona, além de não tratar a hipertensão, pode precipitar ou agravar a crise renal (corticoides em altas doses são fator de risco conhecido).
A pegadinha que a banca explora é dupla: primeiro, o candidato pode focar na cefaleia e pensar em arterite temporal (mas a idade de 39 anos e o contexto de esclerodermia afastam); segundo, pode escolher um anti-hipertensivo genérico (nifedipina, hidralazina) sem reconhecer que a crise renal da esclerodermia tem tratamento específico e obrigatório com IECA. Guarde a tríade: esclerodermia + hipertensão maligna + encefalopatia = captopril imediato.
A nifedipina é um bloqueador de canal de cálcio, útil no tratamento do fenômeno de Raynaud (que a paciente tem), mas não é o tratamento da crise renal da esclerodermia. Ela não atua no SRAA, que é o mecanismo central da crise, e não reverte a hipertensão maligna nem protege a função renal. Usar apenas nifedipina nesse cenário seria insuficiente e perigoso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O captopril é um IECA de ação rápida, o medicamento de escolha para a crise renal da esclerodermia. Ele bloqueia a conversão de angiotensina I em angiotensina II, interrompendo o ciclo vicioso de hiperreninemia e vasoconstrição que causa a hipertensão maligna e a lesão renal. O tratamento precoce com IECA reduz drasticamente a mortalidade e pode até evitar a necessidade de diálise. Na emergência, o captopril é preferido por ser titulável e de curta duração.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A prednisona (corticoide) não trata a hipertensão e pode precipitar ou agravar a crise renal da esclerodermia. Corticoides em altas doses são um fator de risco conhecido para o desenvolvimento da crise, e seu uso nesse contexto seria contraproducente. A prednisona seria indicada em outras vasculites (como arterite temporal), mas não aqui.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O metoprolol é um betabloqueador, que não é indicado na crise renal da esclerodermia. Além de não atuar no mecanismo fisiopatológico (SRAA), os betabloqueadores podem teoricamente piorar o vasoespasmo periférico (fenômeno de Raynaud) e não têm o benefício renal dos IECAs. Não é a primeira linha para emergências hipertensivas em geral, e certamente não para esta condição específica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hidralazina é um vasodilatador direto, que pode ser usado em algumas emergências hipertensivas (como na pré-eclâmpsia), mas não é o tratamento de escolha para a crise renal da esclerodermia. Ela não bloqueia o SRAA e, portanto, não trata a causa subjacente. O uso de hidralazina nesse contexto não oferece a proteção renal que o IECA proporciona.
Gabarito: letra B — captopril, o IECA que salva vidas na crise renal da esclerodermia.