Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca de alto débito: beribéri cardiovascular

Gabarito: letra B. O paciente apresenta insuficiência cardíaca de alto débito (índice cardíaco 5,0 L/min/m²) com quadro clínico clássico de beribéri cardiovascular (doença de Shoshin) secundário à deficiência de tiamina, desencadeado pelo etilismo crônico. O diagnóstico diferencial com outras causas de alto débito (tireotoxicose, anemia, fístula arteriovenosa) é afastado pela história de alcoolismo, neuropatia periférica e ausência de sinais de hipertireoidismo.

A insuficiência cardíaca de alto débito é uma síndrome em que o coração é incapaz de suprir as demandas metabólicas periféricas, apesar de um débito cardíaco normal ou aumentado. No beribéri cardiovascular, a deficiência de tiamina (vitamina B1) compromete o metabolismo dos carboidratos, levando ao acúmulo de lactato e à vasodilatação periférica intensa. Essa vasodilatação reduz a resistência vascular sistêmica, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, o que resulta em taquicardia, aumento do débito cardíaco e, eventualmente, insuficiência cardíaca de alto débito. O quadro clássico inclui dispneia, ortopneia, edema periférico, derrames pleurais e, em casos graves, choque cardiogênico (forma úmida ou Shoshin).

O paciente em questão é um etilista crônico com múltiplas internações por abstinência e episódios de pancreatite — condições que predispõem à deficiência de tiamina por má absorção e dieta inadequada. Apresenta ainda neuropatia periférica (dor em queimação, sensibilidade diminuída) e fraqueza muscular, que são manifestações clássicas do beribéri seco (neurológico). A associação de sintomas neurológicos e cardiovasculares em um alcoólatra é altamente sugestiva de beribéri. O ecocardiograma mostra câmaras de tamanho normal e função normal, o que afasta cardiomiopatia dilatada (alternativa D) e insuficiência cardíaca sistólica (alternativa E). O índice cardíaco elevado (5,0 L/min/m²) confirma o alto débito, excluindo causas de baixo débito como a cardiomiopatia por taquicardia (alternativa A).

O diagnóstico diferencial das causas de insuficiência cardíaca de alto débito inclui: beribéri, tireotoxicose, anemia grave, fístulas arteriovenosas, doença de Paget e sepse. No hipertireoidismo (alternativa C), esperaríamos sinais como perda de peso, intolerância ao calor, tremores finos, exoftalmia (na doença de Graves) e bócio — ausentes neste paciente. Além disso, a neuropatia periférica e o histórico de alcoolismo apontam fortemente para a deficiência de tiamina. A resposta ao tratamento com tiamina intravenosa é dramática e confirmatória, com melhora rápida do débito cardíaco e dos sintomas congestivos.

A pegadinha central desta questão é a associação imediata entre alcoolismo e cardiomiopatia alcoólica (alternativa D). No entanto, a cardiomiopatia alcoólica é uma forma de insuficiência cardíaca sistólica com fração de ejeção reduzida e dilatação das câmaras — o oposto do que o ecocardiograma demonstra. O índice cardíaco elevado é o dado-chave que direciona para o alto débito, e a combinação com neuropatia periférica em um etilista fecha o diagnóstico de beribéri cardiovascular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia por taquicardia é uma causa de disfunção ventricular esquerda induzida por taquicardia sustentada, geralmente com fração de ejeção reduzida e dilatação ventricular. O ecocardiograma deste paciente mostra câmaras de tamanho normal e função normal, o que exclui essa hipótese. Além disso, a taquicardia (FC 130 bpm) é uma resposta compensatória ao alto débito, não a causa primária da disfunção.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência cardíaca de alto débito secundária à deficiência de tiamina (beribéri cardiovascular) é a explicação mais adequada. O paciente é etilista crônico, com neuropatia periférica (beribéri seco) e agora desenvolve sintomas congestivos com índice cardíaco elevado (5,0 L/min/m²), câmaras normais e função preservada — o padrão típico do beribéri úmido. A vasodilatação periférica causada pela deficiência de tiamina leva ao alto débito e à insuficiência cardíaca congestiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hipertireoidismo (tireotoxicose) também causa insuficiência cardíaca de alto débito, mas o paciente não apresenta sinais clássicos como perda de peso, intolerância ao calor, tremores finos, exoftalmia ou bócio. A neuropatia periférica e o histórico de alcoolismo são muito mais sugestivos de beribéri. Além disso, a tireotoxicose geralmente cursa com fibrilação atrial, ausente neste caso (ritmo regular).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia alcoólica é uma forma de cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção reduzida, dilatação das câmaras e disfunção sistólica. O ecocardiograma mostra câmaras de tamanho normal e função normal, excluindo esse diagnóstico. O índice cardíaco elevado (5,0 L/min/m²) é incompatível com a cardiomiopatia dilatada, que cursa com baixo débito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia não isquêmica com insuficiência cardíaca sistólica implicaria em fração de ejeção reduzida e dilatação ventricular, o que não é observado no ecocardiograma (câmaras normais, função normal). O índice cardíaco elevado indica alto débito, não baixo débito sistólico. A alternativa confunde o mecanismo fisiopatológico: aqui o problema é a vasodilatação periférica, não a falência da bomba.

Gabarito: letra B