Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Dissecção aguda de aorta: o próximo passo no tratamento

Gabarito: letra B — administrar esmolol. O quadro clínico (dor torácica em "facada" com irradiação para dorso, assimetria de pressão arterial entre os braços, hipertensão mal controlada) e a angiotomografia confirmam dissecção aguda de aorta, e o primeiro passo no tratamento é reduzir a velocidade de ejeção ventricular (dP/dt) com betabloqueador intravenoso (esmolol), antes de qualquer vasodilatador. A conduta segue as diretrizes de emergências cardiovasculares: controle agressivo da frequência cardíaca e da pressão arterial para diminuir o estresse na parede aórtica.

A dissecção aguda de aorta é uma emergência com alta mortalidade — cerca de 1% por hora nas primeiras 24 horas — e o tratamento inicial visa estabilizar o paciente enquanto se decide entre cirurgia ou manejo clínico. O objetivo imediato é reduzir a força que o sangue exerce sobre a parede aórtica lesada, o que se consegue com duas medidas: diminuir a frequência cardíaca (FC alvo < 60 bpm) e reduzir a pressão arterial (PAS alvo 100–120 mmHg). A ordem é crucial: primeiro o betabloqueador, depois o vasodilatador. Se o nitroprussiato fosse administrado antes, a vasodilatação poderia causar taquicardia reflexa, aumentando o dP/dt e piorando a dissecção.

O esmolol é um betabloqueador de ação ultracurta (meia-vida de ~9 minutos), ideal para situações agudas porque permite titulação rápida e reversível. Ele reduz a contratilidade miocárdica e a FC, diminuindo a velocidade de ejeção ventricular — o principal determinante do estresse de cisalhamento na parede aórtica. Somente após a FC estar controlada (< 60 bpm) é que se adiciona um vasodilatador como o nitroprussiato de sódio, se a PA ainda estiver elevada.

A alternativa B é a resposta correta porque o paciente está com FC 110 bpm e PA 180×90 mmHg — exatamente o cenário em que o betabloqueador é o primeiro passo. As demais opções são incorretas porque: aspirina e heparinização plena são contraindicadas na dissecção aórtica (risco de sangramento e piora do hematoma); nitroprussiato sem betabloqueador prévio é perigoso (taquicardia reflexa); e marcadores cardíacos seriados são parte da investigação, mas não são o "próximo passo no tratamento" — o tratamento já está definido pelo diagnóstico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar da dor torácica e do ECG com inversão de ondas T (que sugerem síndrome coronariana aguda), o quadro é de dissecção aórtica — e o tratamento é diametralmente oposto. Na SCA, aspirina e heparina são pilares; na dissecção, são contraindicadas. A assimetria de PA (180×90 à direita, 120×63 à esquerda) é o achado-chave que direciona para a dissecção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A aspirina é um antiagregante plaquetário indicado na síndrome coronariana aguda, mas é contraindicada na dissecção aórtica — o risco de sangramento e de piora do hematoma intramural supera qualquer benefício. O diagnóstico já foi confirmado pela angiotomografia, então não se trata de SCA.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esmolol é o betabloqueador intravenoso de escolha na dissecção aórtica aguda. Ele reduz a FC e a contratilidade, diminuindo o dP/dt e o estresse na parede aórtica. É o primeiro passo no controle hemodinâmico, antes de qualquer vasodilatador.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador arterial e venoso, útil no controle da PA, mas não deve ser usado antes do betabloqueador. A vasodilatação sem bloqueio beta prévio causa taquicardia reflexa, que aumenta o dP/dt e pode propagar a dissecção. A ordem correta é: betabloqueador primeiro, vasodilatador depois, se necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os marcadores cardíacos seriados (troponina) fazem parte da investigação de dor torácica, mas o diagnóstico já foi estabelecido pela angiotomografia. A pergunta pede o "próximo passo no tratamento", não na investigação — e o tratamento da dissecção é hemodinâmico, não laboratorial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A heparinização plena é contraindicada na dissecção aórtica aguda. A anticoagulação aumenta o risco de sangramento na parede aórtica lesada e pode agravar o hematoma intramural. É um erro grave administrar heparina nesse cenário.

Gabarito: letra B