Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome de Brugada: diagnóstico e prevenção de morte súbita

Gabarito: letra C. O paciente apresenta síncope noturna, história familiar de morte súbita em parente de primeiro grau e ECG basal com padrão compatível com síndrome de Brugada, confirmado pelo teste farmacológico com ajmalina (que desencadeou o padrão típico). Nesse cenário, há indicação de implante de CDI para prevenção primária de morte súbita, conforme as diretrizes de cardiologia. A febre recente é um gatilho conhecido para desencadear arritmias nessa síndrome, mas não altera a indicação do CDI diante do risco elevado.

A síndrome de Brugada é uma canalopatia hereditária, de herança autossômica dominante, que predispõe a arritmias ventriculares malignas e morte súbita em corações estruturalmente normais. O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico, caracterizado por um padrão de bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações precordiais direitas (V1 a V3). O padrão pode ser espontâneo ou induzido por fármacos bloqueadores dos canais de sódio, como a ajmalina, a flecainida e a procainamida. No caso apresentado, o ECG basal já mostrava o padrão típico, e o teste com ajmalina confirmou o diagnóstico ao desencadear o padrão característico.

A estratificação de risco na síndrome de Brugada é fundamental para decidir a conduta. Os principais fatores de risco para morte súbita incluem: síncope de origem arrítmica (especialmente noturna), história familiar de morte súbita, padrão ECG espontâneo e taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular prévia. A síncope noturna, como no caso, é um forte preditor de eventos arrítmicos, mesmo na ausência de taquicardia ventricular não sustentada no Holter. A febre é um gatilho clássico para desmascarar o padrão de Brugada e precipitar arritmias, mas não reduz o risco basal do paciente.

As diretrizes atuais recomendam o implante de CDI para prevenção primária em pacientes com síndrome de Brugada e síncope de provável origem arrítmica, mesmo sem documentação de taquicardia ventricular sustentada. A ausência de TVNS no Holter não exclui o risco, pois a síncope noturna e a história familiar de morte súbita já indicam risco elevado. O CDI é a única terapia que reduz mortalidade nesse cenário, enquanto fármacos como quinidina podem ser considerados em casos selecionados, mas não substituem o CDI quando há indicação formal.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de minimizar o risco do paciente pela ausência de TVNS ou pela presença de gatilho reversível (febre). A banca explora a confusão entre fatores de risco e indicação de CDI: a síncope noturna em paciente com Brugada confirmado é indicação de CDI independentemente de TVNS ou de gatilho identificado. O candidato que se apega à ausência de arritmia documentada ou à febre como explicação benigna acaba escolhendo uma alternativa incorreta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a ausência de TVNS torna o risco baixo e indica apenas reavaliação anual. Isso é falso: na síndrome de Brugada, a síncope noturna é um forte preditor de morte súbita, mesmo sem TVNS documentada. A ausência de TVNS não exclui risco arrítmico, e a história familiar de morte súbita reforça a necessidade de intervenção. A reavaliação anual seria conduta adequada apenas em pacientes assintomáticos sem fatores de risco, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere testar flecainida ambulatorialmente para direcionar conduta. A flecainida é um bloqueador de canal de sódio que pode ser usado no teste farmacológico, mas o teste já foi realizado com ajmalina e confirmou o diagnóstico. Além disso, o teste com flecainida deve ser feito em ambiente monitorizado, não ambulatorialmente, devido ao risco de arritmias. A conduta não é repetir o teste, mas sim estratificar risco e indicar CDI.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indica implante de CDI para prevenção primária. O paciente tem síncope noturna, história familiar de morte súbita e Brugada confirmado por teste farmacológico. Esses fatores indicam risco elevado de morte súbita, e o CDI é a terapia recomendada pelas diretrizes para prevenção primária nesse cenário. A ausência de TVNS ou a presença de febre não contraindica o implante, pois a síncope arrítmica é indicação formal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que não há indicação de CDI porque não houve TV sustentada. Isso ignora que a síncope noturna em Brugada é um fator de risco independente para morte súbita, mesmo sem TV sustentada documentada. A febre é um gatilho, mas não reduz o risco basal. A conduta de apenas suspender medicamentos e evitar febre é insuficiente para prevenir morte súbita em paciente com risco elevado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe quinidina como monoterapia para substituir o CDI. A quinidina pode ser útil em casos selecionados (como tempestade arrítmica ou contraindicação ao CDI), mas não substitui o CDI quando há indicação formal de prevenção primária. O CDI é a única terapia que reduz mortalidade, e a quinidina não deve ser usada como alternativa isolada nesse contexto.

Gabarito: letra C