Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) e prevenção de morte súbita

Gabarito: letra C. O paciente apresenta critérios diagnósticos de displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) — ondas T negativas em V1–V3, extrassístoles com morfologia de BRE e eixo superior, disfunção do VD, aneurisma focal e realce tardio fibroadiposo na CMR — associados a síncope e história familiar de morte súbita. Nesse cenário, o implante de CDI para prevenção primária é a conduta indicada, pois o paciente tem risco elevado de morte súbita e o CDI é a única terapia comprovadamente eficaz para preveni-la.

A displasia arritmogênica do ventrículo direito é uma cardiomiopatia genética caracterizada pela substituição progressiva do miocárdio ventricular direito por tecido fibrogorduroso. Essa substituição cria substrato arritmogênico, predispondo a taquicardias ventriculares e morte súbita, especialmente em jovens e atletas. O diagnóstico é feito por critérios clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e de ressonância magnética, como os presentes no caso: ondas T negativas em derivações precordiais direitas, extrassístoles com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (sugerindo origem no VD), disfunção ventricular direita, aneurisma focal e realce tardio fibroadiposo.

A prevenção de morte súbita na DAVD é baseada na estratificação de risco. O CDI é a única terapia comprovadamente eficaz para prevenção de parada cardíaca, tanto em prevenção secundária (após evento arrítmico grave) quanto em prevenção primária em pacientes de alto risco. São considerados fatores de alto risco: síncope, taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada, disfunção ventricular significativa, envolvimento ventricular esquerdo e história familiar de morte súbita. No caso, o paciente tem síncope, TVNS, disfunção do VD e história familiar de morte súbita — múltiplos fatores de risco que justificam o CDI.

A alternativa B sugere condicionar o CDI à indução de TV sustentada em estudo eletrofisiológico. Embora o EEF possa ser útil em alguns cenários, na DAVD a indução de TV não é um critério obrigatório para indicação de CDI em pacientes com alto risco clínico. A presença de síncope e TVNS, associada à disfunção do VD, já configura risco elevado que justifica a prevenção primária com CDI, independentemente do resultado do EEF.

A alternativa A (betabloqueador e repetir Holter) é insuficiente, pois não há terapia médica estabelecida que previna eficazmente a morte súbita na DAVD. Os betabloqueadores podem ser usados como adjuvantes, mas não substituem o CDI em pacientes de alto risco. A alternativa D (sotalol como monoterapia) também é inadequada, pois drogas antiarrítmicas não são eficazes na prevenção de morte súbita nessa condição. A alternativa E (apenas restrição ao exercício) ignora o alto risco do paciente, que tem múltiplos fatores de risco além da FEVE preservada.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar o paciente como portador de uma arritmia benigna ou de uma condição em que a FEVE preservada afastaria o risco. Na DAVD, o risco de morte súbita está relacionado à disfunção e ao substrato arritmogênico do ventrículo direito, não apenas à FEVE. A presença de síncope, TVNS e disfunção do VD são indicadores de alto risco que impõem a necessidade de CDI, mesmo com FEVE normal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar betabloqueador e repetir Holter em 6 meses é uma conduta insuficiente. Embora betabloqueadores possam ser usados como terapia adjuvante, não há evidência de que previnam morte súbita na DAVD. O paciente tem múltiplos fatores de alto risco (síncope, TVNS, disfunção do VD, história familiar de morte súbita) que indicam necessidade de CDI, não apenas acompanhamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Condicionar o CDI à indução de TV sustentada em estudo eletrofisiológico é inadequado. Na DAVD, a indução de TV no EEF não é critério obrigatório para indicação de CDI em pacientes com alto risco clínico. A presença de síncope e TVNS, associada à disfunção do VD, já configura risco elevado que justifica a prevenção primária com CDI, independentemente do resultado do EEF.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indicar implante de CDI para prevenção primária é a conduta correta. O paciente tem DAVD com múltiplos fatores de alto risco: síncope, TVNS, disfunção do VD, aneurisma focal e história familiar de morte súbita. O CDI é a única terapia comprovadamente eficaz para prevenção de morte súbita nesse cenário, e a presença de síncope e TVNS já configura indicação de prevenção primária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Tratar com sotalol como monoterapia é inadequado. Drogas antiarrítmicas, incluindo o sotalol, não são eficazes na prevenção de morte súbita na DAVD. O CDI é a terapia de escolha para pacientes de alto risco, e o sotalol, se usado, seria apenas adjuvante, nunca monoterapia substitutiva do CDI.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aconselhar restrição ao exercício sem CDI, porque a FEVE está preservada, é um erro grave. Na DAVD, o risco de morte súbita está relacionado ao substrato arritmogênico do VD, não apenas à FEVE. O paciente tem síncope, TVNS e disfunção do VD, fatores de alto risco que impõem a necessidade de CDI, mesmo com FEVE normal. A restrição ao exercício é recomendada, mas não substitui o CDI.

Gabarito: letra C