Escore de Cálcio Coronariano (CAC) e Reclassificação de Risco Cardiovascular
Gabarito: letra D. O paciente apresenta CAC Agatston = 230 (percentil 85), o que, segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025, o reclassifica como alto risco cardiovascular, indicando estatina de alta intensidade com meta de LDL < 70 mg/dL (ou redução ≥ 50%). A alternativa D espelha exatamente essa recomendação.
O escore de cálcio coronariano (CAC) é um exame de imagem que quantifica a calcificação das artérias coronárias, expressa em unidades Agatston. Ele funciona como um marcador de aterosclerose subclínica: quanto maior o escore, maior a carga de placa aterosclerótica e, consequentemente, maior o risco de eventos cardiovasculares futuros. O CAC é particularmente útil em pacientes de risco intermediário, como o caso em questão (SCORE2 5,8% e PREVENT-ASCVD 7,6%), pois permite refinar a estratificação e, muitas vezes, reclassificar o paciente para uma categoria de risco mais alta ou mais baixa, alterando diretamente a conduta terapêutica.
A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 estabelece critérios objetivos para a classificação de risco. No caso, o paciente se enquadra no critério de alto risco por apresentar "aterosclerose subclínica: ... escore CAC >100 a 300 UA ou percentil >75". Com CAC = 230 (que está entre 100 e 300) e percentil 85 (que é > 75), o paciente preenche ambos os critérios, sendo inequivocamente classificado como alto risco. Para essa categoria, a diretriz recomenda:
Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025:
5.2.3. Indivíduos de Risco alto — "Para indivíduos classificados como de alto risco cardiovascular, esta diretriz recomenda terapia hipolipemiante de alta intensidade. Desse modo, o uso preferencial de estatina de alta potência ou terapia combinada (estatina associada à ezetimiba) é indicado. Neste cenário, recomenda-se: Redução do LDL-c ≥50%; Meta primária do LDL-c < 70 mg/dl; Meta coprimária do não-HDL-c < 100 mg/dl."
A tabela de metas por categoria de risco cardiovascular, também presente na diretriz, confirma: para alto risco, a meta primária de LDL é < 70 mg/dL e a redução deve ser ≥ 50%. É exatamente isso que a alternativa D propõe.
A lógica por trás dessa recomendação é que o benefício absoluto do tratamento é proporcional ao risco basal do paciente. Como o CAC demonstrou uma carga aterosclerótica significativa (reclassificando-o para alto risco), o paciente se beneficia de uma terapia mais intensiva, com meta de LDL mais agressiva, reduzindo substancialmente o risco de eventos cardiovasculares maiores. A alternativa D captura perfeitamente essa relação entre o achado do exame e a conduta terapêutica.
A pegadinha central desta questão é a tentação de subestimar o paciente com base nos escores iniciais (SCORE2 e PREVENT-ASCVD), que o classificam como risco moderado/intermediário. O candidato desatento pode optar por uma conduta conservadora (alternativas A, B ou E) ou por uma estatina de moderada intensidade (alternativa C). No entanto, a diretriz é clara: o CAC ≥ 100 e/ou percentil ≥ 75 é um fator agravante de risco que, quando presente, reclassifica o paciente para alto risco, independentemente dos escores iniciais. É essa reclassificação que determina a conduta mais adequada.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Repetir o CAC em 2 anos antes de decidir por tratamento farmacológico é uma conduta inadequada. O CAC já demonstrou uma carga aterosclerótica significativa (Agatston 230, percentil 85), que por si só já reclassifica o paciente para alto risco e indica início imediato de estatina de alta intensidade. Não há justificativa para adiar a decisão terapêutica, pois o exame já forneceu a informação necessária para a conduta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Não iniciar estatina com base nos escores iniciais (não alto risco) e no LDL < 130 mg/dL ignora completamente o papel do CAC como fator agravante. A diretriz é explícita: a presença de aterosclerose subclínica (CAC > 100 a 300 UA ou percentil > 75) é um critério isolado de alto risco, independentemente dos escores de risco calculados. O LDL de 118 mg/dL, embora não muito elevado, não exclui a necessidade de tratamento quando há evidência de aterosclerose subclínica significativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar estatina de moderada intensidade com meta de LDL < 100 mg/dL seria a conduta para um paciente de risco intermediário, não para um de alto risco. O erro está em subestimar a reclassificação promovida pelo CAC. Com CAC = 230 e percentil 85, o paciente é de alto risco, e a diretriz recomenda, para essa categoria, estatina de alta intensidade com meta de LDL < 70 mg/dL (ou redução ≥ 50%). A alternativa C aplica a meta de risco intermediário a um paciente que já foi reclassificado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta porque reconhece a reclassificação do paciente para alto risco com base no CAC ≥ 100 e percentil ≥ 75. Para alto risco, a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 recomenda estatina de alta intensidade com meta de LDL < 70 mg/dL (ou redução ≥ 50%). A alternativa espelha fielmente essa recomendação, demonstrando o raciocínio correto: o CAC reclassifica o paciente, e a conduta deve ser ajustada para a nova categoria de risco.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Manter apenas medidas não farmacológicas e reavaliar em 6–12 meses seria uma conduta aceitável para um paciente de baixo ou intermediário risco sem fatores agravantes. No entanto, o paciente já apresenta um fator agravante (CAC ≥ 100 e percentil ≥ 75) que o reclassifica como alto risco. Para essa categoria, a diretriz recomenda o início imediato de estatina de alta intensidade, não apenas mudanças no estilo de vida. Adiar o tratamento farmacológico seria uma conduta inadequada diante da evidência de aterosclerose subclínica significativa.
Gabarito: letra D