Prevenção cardiovascular: dislipidemia e risco alto
Gabarito: letra D. Em paciente de risco cardiovascular alto (≥10% em 10 anos), sem doença cardiovascular estabelecida, a conduta é iniciar estatina de alta intensidade visando LDL < 70 mg/dL; a aspirina em prevenção primária é considerada apenas em casos selecionados, como na presença de calcificação coronariana significativa (escore de cálcio elevado), e nunca de rotina. Essa é a recomendação das diretrizes atuais de prevenção cardiovascular, alinhada à Diretriz Brasileira de Dislipidemias e à Diretriz de Hipertensão Arterial.
A prevenção cardiovascular primária em pacientes de risco intermediário/alto exige estratificação de risco e, a partir dela, decisão sobre intensidade da estatina e uso de antiagregante. O paciente do caso tem 54 anos, tabagista (20 maços/ano), hipertenso controlado, histórico familiar de infarto precoce (pai aos 52 anos), LDL 146 mg/dL, HDL 45 mg/dL, TG 180 mg/dL, glicemia 96 mg/dL, PA 126×78 mmHg, IMC 27 kg/m², sem diabetes ou DCV estabelecida. O escore de risco calculado indica risco alto (≥10% em 10 anos).
A classificação de risco é o ponto de partida. As diretrizes dividem os pacientes em categorias: risco baixo, intermediário, alto e muito alto. Para risco alto (≥10% em 10 anos), a recomendação é iniciar estatina de alta intensidade, com meta de LDL < 70 mg/dL. Para risco muito alto (>20% ou DCV estabelecida), a meta é LDL < 50 mg/dL. A aspirina em prevenção primária não é indicada de rotina; seu uso é reservado para pacientes selecionados, com risco alto o suficiente para compensar o risco hemorrágico, como na presença de calcificação coronariana significativa (escore de cálcio > 75º percentil ou > 400 Agatston).
A intensidade da estatina é definida pela redução esperada do LDL: alta intensidade reduz > 50% (atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg), moderada intensidade reduz 30–50% (atorvastatina 10–20 mg, rosuvastatina 5–10 mg, sinvastatina 20–40 mg). Para risco alto, a diretriz recomenda alta intensidade, não moderada. A meta de LDL < 70 mg/dL é específica para risco alto; para risco intermediário, a meta é < 100 mg/dL; para risco baixo, < 130 mg/dL.
A pegadinha central desta questão é a combinação de três elementos: (1) a intensidade da estatina (alta, não moderada), (2) a meta de LDL (< 70 mg/dL, não < 100 ou < 130 mg/dL) e (3) o uso criterioso da aspirina (apenas em casos selecionados, não de rotina). A alternativa D é a única que acerta os três pontos. A alternativa E erra ao indicar aspirina de rotina, ignorando o risco hemorrágico. A alternativa A erra a meta de LDL (usa < 100 mg/dL, meta de risco intermediário). A alternativa B erra ao adiar o tratamento farmacológico em paciente de risco alto. A alternativa C erra a intensidade (moderada) e a meta (< 130 mg/dL).
Guarde a tríade: risco alto → estatina de alta intensidade → LDL < 70 mg/dL; aspirina apenas se selecionada (ex.: escore de cálcio elevado). É exatamente essa combinação que separa as alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra a meta de LDL. Para risco alto, a meta é < 70 mg/dL, não < 100 mg/dL. A meta de < 100 mg/dL é para risco intermediário. A intensidade (alta) está correta, mas a meta está errada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra ao adiar o tratamento farmacológico. Em paciente de risco alto (≥10% em 10 anos), a estatina deve ser iniciada, não apenas medidas não farmacológicas com reavaliação em 6 meses. Essa conduta seria adequada para risco baixo ou intermediário, não para risco alto.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra a intensidade da estatina e a meta de LDL. Para risco alto, a intensidade deve ser alta, não moderada, e a meta é < 70 mg/dL, não < 130 mg/dL. A meta de < 130 mg/dL é para risco baixo.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Acerta os três pontos: estatina de alta intensidade, meta de LDL < 70 mg/dL (específica para risco alto) e aspirina apenas em casos selecionados, como na presença de calcificação coronariana significativa (escore de cálcio elevado). Essa é a conduta alinhada às diretrizes atuais de prevenção cardiovascular.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao indicar aspirina de rotina, independentemente do escore de cálcio ou risco hemorrágico. Em prevenção primária, a aspirina só é considerada em pacientes selecionados, com risco alto o suficiente para compensar o risco de hemorragia. A estatina de alta intensidade está correta, mas o uso indiscriminado de aspirina é inadequado.
Gabarito: letra D