Doença microvascular isquêmica (INOCA) e angina vasoespástica
Gabarito: letra A. A paciente apresenta disfunção microvascular coronariana, evidenciada por CFR reduzido (1,5), IMR elevado (32 U) e resposta anormal ao teste de acetilcolina (vasoconstrição microvascular >90% com sintomas e alterações isquêmicas), na ausência de obstrução epicárdica significativa (FFR normal) e de espasmo epicárdico. A abordagem inicial apropriada inclui betabloqueador e antagonista de cálcio, conforme a fisiopatologia da isquemia miocárdica sem doença obstrutiva.
A isquemia miocárdica pode ocorrer mesmo na ausência de estenoses coronarianas obstrutivas significativas. Esse cenário é denominado INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries), que engloba dois grandes mecanismos: a disfunção microvascular coronariana e o espasmo epicárdico (angina vasoespástica). A distinção entre eles é fundamental, pois o tratamento difere substancialmente.
Na disfunção microvascular, há um comprometimento da vasodilatação arteriolar de reserva, frequentemente associado a fatores de risco como hipertensão, diabetes e síndrome metabólica. O diagnóstico é feito por meio de avaliação fisiológica invasiva: a FFR (reserva de fluxo fracionada) avalia estenoses epicárdicas (normal >0,80); a CFR (reserva de fluxo coronariano) avalia a capacidade de aumento do fluxo (normal >2,0); e o IMR (índice de resistência microvascular) mede diretamente a resistência arteriolar (normal <25 U). Na paciente, a FFR normal (0,88) exclui obstrução epicárdica significativa, enquanto a CFR reduzida (1,5) e o IMR elevado (32 U) confirmam disfunção microvascular.
O teste de acetilcolina é utilizado para avaliar a reatividade vascular. No espasmo epicárdico, observa-se vasoconstrição focal ou difusa das artérias epicárdicas. Na disfunção microvascular, a acetilcolina pode provocar vasoconstrição arteriolar, sem espasmo epicárdico, como ocorreu na paciente (redução >90% do diâmetro microvascular, com sintomas e alterações isquêmicas).
O tratamento da disfunção microvascular envolve controle agressivo dos fatores de risco e terapia anti-isquêmica. Os betabloqueadores reduzem a demanda miocárdica de oxigênio e são a primeira linha em pacientes com doença microvascular. Os antagonistas de cálcio (especialmente não-diidropiridínicos, como verapamil e diltiazem) também são úteis, pois melhoram a vasodilatação microvascular e controlam a frequência cardíaca. Nitratos de curta duração podem ser usados para alívio sintomático, mas não são a base do tratamento crônico.
A alternativa B (angina vasoespástica) seria correta se houvesse espasmo epicárdico ao teste de acetilcolina, o que não ocorreu. A alternativa C (isquemia epicárdica funcional) também é incorreta, pois o espasmo foi microvascular, não epicárdico. A alternativa D (resposta fisiológica normal) contradiz os achados de CFR e IMR alterados. A alternativa E (isquemia por aumento da pós-carga) não explica a disfunção microvascular documentada.
Guarde a distinção entre os dois mecanismos de INOCA: disfunção microvascular (CFR reduzido, IMR elevado, espasmo microvascular) versus espasmo epicárdico (vasoconstrição epicárdica ao teste de acetilcolina). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta identifica a doença microvascular isquêmica (INOCA – disfunção microvascular) e propõe tratamento com betabloqueador e antagonista de cálcio. Os achados de CFR reduzido (1,5), IMR elevado (32 U) e vasoconstrição microvascular ao teste de acetilcolina, com FFR normal e ausência de espasmo epicárdico, são diagnósticos de disfunção microvascular. O tratamento inicial inclui betabloqueador (reduz demanda miocárdica) e antagonista de cálcio (melhora vasodilatação microvascular), além do controle rigoroso dos fatores de risco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B sugere angina vasoespástica (Prinzmetal), que se caracteriza por espasmo das artérias epicárdicas, geralmente com elevação transitória do segmento ST. No caso, o teste de acetilcolina demonstrou ausência de espasmo epicárdico, afastando esse diagnóstico. O tratamento prioritário da angina vasoespástica inclui antagonistas de cálcio e nitratos, mas não se aplica aqui.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C menciona isquemia epicárdica funcional (INOCA – espasmo epicárdico), o que contradiz o resultado do teste de acetilcolina, que mostrou espasmo microvascular, não epicárdico. Além disso, propõe revascularização, que não é indicada na ausência de obstrução epicárdica significativa (FFR normal).
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D afirma que há resposta fisiológica normal e conduta expectante. Isso é incorreto, pois a CFR reduzida (1,5) e o IMR elevado (32 U) demonstram disfunção microvascular significativa, que requer tratamento anti-isquêmico, não apenas observação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E atribui a isquemia ao aumento da pós-carga (hipertensão), sem disfunção microvascular. Embora a hipertensão seja um fator de risco, os exames invasivos documentaram disfunção microvascular (CFR reduzido, IMR elevado), que é a causa direta da isquemia. A hipertensão pode contribuir, mas não exclui a disfunção microvascular.
Gabarito: letra A