Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência mitral primária degenerativa: indicação cirúrgica

Gabarito: letra C — plastia mitral cirúrgica. A paciente tem insuficiência mitral primária degenerativa grave (EROA 0,45 cm², volume regurgitante 65 mL, vena contracta 0,8 cm) e sintomática (dispneia aos médios esforços), com FEVE preservada (62%) e baixo risco cirúrgico (1,8%), o que configura indicação Classe I para cirurgia de reparo valvar mitral, conforme as diretrizes de valvopatias.

A insuficiência mitral (IM) é a regurgitação do sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) durante a sístole, por falha de coaptação dos folhetos valvares. Quando a causa é uma alteração estrutural da própria valva (degeneração mixomatosa, prolapso, cordas rompidas), diz-se primária ou orgânica — em oposição à IM secundária (funcional), em que a valva é anatomicamente normal, mas o VE dilatado/distorcido impede a coaptação. Essa distinção é central: na IM primária, a correção da valva é o tratamento de escolha; na secundária, o foco é a doença de base (IC, isquemia).

A gravidade da IM é definida por parâmetros ecocardiográficos quantitativos. A paciente apresenta três marcadores de regurgitação grave: EROA (orifício regurgitante efetivo) de 0,45 cm² (≥ 0,40 cm²), volume regurgitante de 65 mL (≥ 60 mL) e vena contracta de 0,8 cm (≥ 0,7 cm). Além disso, há repercussões: AE indexado de 48 mL/m² (dilatado, > 34 mL/m²), PSAP de 56 mmHg (hipertensão pulmonar, > 50 mmHg) e S3 suave (sobrecarga de volume). A FEVE de 62% ainda é preservada, mas o diâmetro sistólico final de 41 mm já está no limite (≥ 40 mm é critério de cirurgia mesmo em assintomáticos).

A indicação cirúrgica na IM primária crônica segue a lógica: sintomas + regurgitação grave = cirurgia, independentemente da FEVE. A paciente é sintomática (dispneia aos médios esforços, classe funcional II) e tem IM grave — portanto, a cirurgia de reparo (plastia) é Classe I. O cenário é ainda mais favorável porque: (1) o risco cirúrgico é baixo (1,8%); (2) não há fragilidade; (3) há equipe experiente em plastia mitral disponível — e a plastia é preferível à troca valvar por preservar o aparelho subvalvar e evitar anticoagulação crônica. A presença de fibrilação atrial (FA) de início recente não contraindica a cirurgia; pelo contrário, a correção valvar pode ser combinada com procedimentos de ablação/LAAM (ligadura do apêndice atrial esquerdo) e, em muitos casos, a FA reverte após a correção hemodinâmica.

A alternativa de reparo percutâneo (MitraClip) é reservada para pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis — não é o caso, já que o risco é baixo. A observação clínica seria aceitável apenas em IM grave assintomática com FEVE preservada e sem critérios de dilatação — aqui há sintomas e critérios de repercussão. A terapia medicamentosa otimizada é adjuvante (controle de congestão e da FA), mas não substitui a correção da valva na IM primária grave sintomática. A cardioversão elétrica isolada, sem tratar a causa, teria alta chance de recorrência da FA, pois o substrato (AE dilatado por IM grave) permanece.

O ponto que decide a questão é a combinação sintoma + gravidade + baixo risco cirúrgico: isso fecha a indicação de plastia mitral cirúrgica como primeira escolha. Guarde a hierarquia: na IM primária grave sintomática, a cirurgia de reparo é o padrão-ouro; o percutâneo é ponte para quem não pode operar; a clínica é coadjuvante.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação clínica com ecocardiograma seriado seria considerada apenas em IM grave assintomática com FEVE preservada e sem critérios de dilatação/disfunção. Aqui a paciente é sintomática (dispneia aos médios esforços) e já apresenta repercussões (AE dilatado, PSAP elevada, diâmetro sistólico limítrofe). Adiar a cirurgia nesse cenário expõe a paciente a risco de deterioração irreversível da função ventricular — a chamada "disfunção miocárdica irreversível" que se instala silenciosamente na IM crônica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O reparo percutâneo (MitraClip) é indicado para pacientes com IM primária grave sintomática que são inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. A paciente tem risco cirúrgico baixo (1,8%), sem fragilidade, e há equipe experiente em plastia disponível — portanto, a cirurgia é a opção preferencial. O percutâneo seria uma alternativa apenas se a cirurgia fosse contraindicada, o que não é o caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A plastia mitral cirúrgica é a conduta de escolha. A paciente tem IM primária degenerativa grave (EROA 0,45 cm², volume regurgitante 65 mL) e é sintomática (dispneia aos médios esforços). Segundo as diretrizes, IM primária grave + sintomas = indicação Classe I de cirurgia de reparo valvar, independentemente da FEVE. O baixo risco cirúrgico (1,8%), a ausência de fragilidade e a disponibilidade de equipe experiente em plastia reforçam a indicação. A plastia é preferível à troca valvar por preservar o aparelho subvalvar, manter a função ventricular e evitar anticoagulação crônica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terapia medicamentosa otimizada (diurético, betabloqueador) e a anticoagulação são adjuvantes no manejo da IM primária grave — controlam sintomas congestivos e previnem tromboembolismo na FA — mas não tratam a causa. Na IM primária grave sintomática, o tratamento definitivo é cirúrgico; a medicação isolada não altera a história natural da doença e deixa a paciente exposta à progressão da disfunção ventricular e à hipertensão pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cardioversão elétrica com anticoagulação trata a FA, mas não a causa subjacente — a IM grave que dilata o AE e perpetua a arritmia. A recorrência da FA seria altamente provável sem a correção valvar. A estratégia correta é tratar a valva (plastia) e, no mesmo ato cirúrgico, considerar procedimentos de ablação/LAAM para a FA. Reavaliar a cirurgia "se houver recorrência" inverte a lógica: a indicação cirúrgica já está presente agora, pelos sintomas e pela gravidade da regurgitação.

Gabarito: letra C