Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Estenose Aórtica e Sopro de Gallavardin

Gabarito: letra A. O conjunto de achados — pulso parvus et tardus, ictus sustentado, sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico irradiado para carótidas que se estende até a segunda bulha, desdobramento paradoxal de B2 e sopro musical suave em foco mitral — é a apresentação clássica de estenose aórtica grave, sendo o sopro mitral o fenômeno de Gallavardin, uma reverberação do próprio sopro aórtico no ápice, e não uma valvopatia mitral associada.

A estenose aórtica (EA) é a valvulopatia mais frequente, especialmente em idosos com fatores de risco como hipertensão e dislipidemia, que aceleram o processo degenerativo-calcífico. A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) gera um gradiente de pressão que sobrecarrega o VE, levando à hipertrofia concêntrica. Essa hipertrofia explica o ictus cordis sustentado (impulsivo/cupuliforme, com duração aumentada, mas localização preservada) e o pulso parvus et tardus (de baixa amplitude e ascensão lenta), pois a ejeção ventricular é prolongada e o esvaziamento retardado. O sopro sistólico ejetivo em formato de diamante, rude, no foco aórtico, com irradiação para as carótidas, é a marca auscultatória da EA. A extensão do sopro até a segunda bulha (B2) e o desdobramento paradoxal (B2 única na inspiração e desdobrada na expiração) indicam gravidade, pois refletem o prolongamento da sístole ventricular esquerda, que atrasa o componente aórtico (A2).

O sopro de Gallavardin é um achado auscultatório peculiar: um sopro musical, suave, de alta frequência, audível no foco mitral (ápice), que representa a reverberação do sopro da estenose aórtica, e não uma estenose mitral associada. Ele é mais bem percebido em decúbito lateral esquerdo e pode ser confundido com regurgitação mitral, mas sua origem é a própria valva aórtica estenótica. A distinção entre o sopro de Gallavardin e um sopro de regurgitação mitral é feita por manobras dinâmicas: o sopro de Gallavardin diminui com a manobra de Valsalva e aumenta com o agachamento, enquanto o sopro de regurgitação mitral se comporta de forma oposta.

A banca explora a confusão entre o sopro de Gallavardin (fenômeno de reverberação da EA) e o sopro de Austin Flint (sopro diastólico da insuficiência aórtica grave), bem como entre o desdobramento paradoxal de B2 (característico de EA grave e bloqueio de ramo esquerdo) e o desdobramento amplo e fixo (característico de estenose pulmonar, bloqueio de ramo direito e comunicação interatrial). O critério decisivo é a sistematização dos achados: pulso parvus et tardus + ictus sustentado + sopro ejetivo rude irradiado para carótidas + desdobramento paradoxal apontam inequivocamente para estenose aórtica grave, e o sopro mitral é apenas a reverberação do sopro aórtico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o quadro: estenose aórtica grave com irradiação atípica para o foco mitral, caracterizando o sopro de Gallavardin. Todos os achados do enunciado — pulso parvus et tardus, ictus sustentado, sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico irradiado para carótidas, extensão até B2, desdobramento paradoxal e sopro musical suave em foco mitral — são consistentes com EA grave, sendo o sopro mitral o fenômeno de Gallavardin, uma reverberação do sopro aórtico, e não uma valvopatia mitral associada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere estenose mitral reumática associada a estenose aórtica moderada. O sopro mitral descrito no enunciado é sistólico (musical, suave), enquanto o sopro da estenose mitral é diastólico (ruflar diastólico de baixa frequência, mais bem audível com a campânula no ápice). Além disso, o pulso parvus et tardus e o desdobramento paradoxal de B2 são achados de estenose aórtica grave, não moderada. O sopro mitral do enunciado é o fenômeno de Gallavardin, não um sopro de estenose mitral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa sugere insuficiência aórtica crônica com sopro de Austin Flint. Na insuficiência aórtica, o pulso é em martelo d'água (amplitude aumentada, colapsante), o ictus é difuso, hiperdinâmico e deslocado lateral e inferiormente, e o sopro é diastólico, aspirativo, em decrescendo, audível no foco aórtico acessório. O sopro de Austin Flint é um sopro diastólico de baixa frequência, audível no foco mitral, decorrente do jato regurgitante que vibra o folheto anterior da mitral. O enunciado descreve pulso parvus et tardus, ictus sustentado e sopro sistólico ejetivo, que são achados de estenose aórtica, não de insuficiência aórtica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa sugere miocardiopatia hipertrófica obstrutiva (MCHO) simulando estenose aórtica. Embora a MCHO possa apresentar sopro sistólico ejetivo e ictus sustentado, o pulso é tipicamente bisferiens (dupla onda) e o sopro não irradia para as carótidas e não se estende até B2. Além disso, o sopro da MCHO aumenta com a manobra de Valsalva (redução da pré-carga) e diminui com o agachamento (aumento da pré-carga), comportamento oposto ao da estenose aórtica. O desdobramento paradoxal de B2 não é característico da MCHO. O enunciado descreve achados clássicos de EA grave, não de MCHO.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere estenose pulmonar grave com desdobramento amplo e variável de B2. Na estenose pulmonar, o sopro é ejetivo, rude, mas no foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo), não irradia para as carótidas e o pulso não é parvus et tardus. O desdobramento de B2 na estenose pulmonar é amplo e fixo (ou amplo e variável), não paradoxal. O desdobramento paradoxal (B2 única na inspiração, desdobrada na expiração) é característico de estenose aórtica grave e bloqueio de ramo esquerdo, pois o atraso do componente aórtico (A2) faz com que ele se aproxime do componente pulmonar (P2) na inspiração. O enunciado descreve achados de estenose aórtica, não de estenose pulmonar.

Gabarito: letra A