Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Estenose aórtica: semiologia e diagnóstico clínico

Gabarito: letra A. O quadro descrito — sopro sistólico ejetivo, rude, em foco aórtico, com irradiação para as carótidas, mais audível com o paciente sentado e inclinado para frente, ictus cordis sustentado e segunda bulha hipofonética — é a apresentação clássica da estenose aórtica. A combinação do sopro de ejeção com irradiação carotídea e o ictus sustentado (indicando hipertrofia ventricular esquerda) fecha o diagnóstico, conforme a semiologia cardiovascular.

A estenose aórtica é a obstrução do fluxo sanguíneo na saída do ventrículo esquerdo, geralmente por degeneração senil calcífica, doença reumática ou valva aórtica bicúspide congênita. Para vencer a obstrução, o ventrículo esquerdo desenvolve hipertrofia concêntrica, que é o mecanismo compensatório inicial. Essa hipertrofia explica o achado do ictus cordis sustentado: a ejeção ventricular é prolongada e o esvaziamento retardado, prolongando o contato do ventrículo com a parede torácica. O sopro sistólico ejetivo, rude, em crescendo-decrescendo, localiza-se no foco aórtico (2º espaço intercostal direito junto ao esterno) e irradia-se para o pescoço, seguindo o trajeto das carótidas — exatamente o que o enunciado descreve. A segunda bulha hipofonética no foco aórtico ocorre porque o componente aórtico (A2) fica mais suave, devido à calcificação e imobilidade das cúspides valvares.

A posição que melhora a audição do sopro — paciente sentado com inclinação anterior do tronco — é uma manobra clássica de exame físico que aproxima o coração da parede torácica anterior. Essa manobra também é útil na pericardite (que melhora sentado com inclinação para frente), mas o contexto do sopro ejetivo com irradiação carotídea aponta inequivocamente para a estenose aórtica.

A tríade clássica de sintomas da estenose aórtica grave — angina, síncope e dispneia aos esforços — está parcialmente presente no paciente (dispneia leve aos esforços e palpitações ocasionais). A angina ocorre pela hipertrofia ventricular com desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio; a síncope, pela vasodilatação periférica que "rouba" sangue da circulação cerebral durante o esforço, quando o débito cardíaco não consegue aumentar adequadamente.

O diagnóstico diferencial com as outras valvopatias é feito pela localização e pelo timing do sopro. A regra geral da semiologia: sopros sistólicos nos focos de base (aórtico e pulmonar) indicam estenose daquelas valvas; sopros diastólicos nos focos de base indicam insuficiência (refluxo das artérias para os ventrículos); sopros diastólicos na ponta indicam estenose mitral ou tricúspide. A irradiação também é decisiva: na estenose aórtica, o sopro propaga-se para o pescoço ao longo das carótidas; na insuficiência mitral, irradia-se para a axila esquerda; na insuficiência aórtica, o sopro diastólico irradia-se para o 3º espaço intercostal esquerdo (foco aórtico acessório).

Guarde a fronteira entre sopro sistólico ejetivo (estenose) versus sopro diastólico regurgitante (insuficiência), e entre irradiação carotídea (estenose aórtica) versus irradiação axilar (insuficiência mitral): é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estenose aórtica produz sopro sistólico ejetivo, rude, em crescendo-decrescendo, localizado no foco aórtico (2º EICD), com irradiação para as carótidas. O ictus cordis sustentado reflete a hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, e a segunda bulha hipofonética no foco aórtico decorre da redução do componente A2 pela calcificação valvar. Todos os achados do enunciado — sopro rude irradiado para carótidas, melhora com inclinação anterior, ictus sustentado e B2 hipofonética — são a assinatura clínica da estenose aórtica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência aórtica produz sopro diastólico (protodiastólico, aspirativo, em decrescendo), não sistólico ejetivo. Além disso, o ictus na insuficiência aórtica é hiperdinâmico e deslocado lateralmente (sobrecarga de volume), não sustentado. A irradiação típica é para o 3º EICE (foco aórtico acessório), não para as carótidas. A confusão aqui é trocar o timing do sopro: sistólico = estenose; diastólico = insuficiência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose mitral produz sopro diastólico em ruflar, mais bem audível no ápice (foco mitral), acompanhado de estalido de abertura e hiperfonese de B1. O ictus cordis é normal na estenose mitral pura, pois o ventrículo esquerdo é poupado. Nada no enunciado — sopro sistólico em foco aórtico com irradiação carotídea — se encaixa na estenose mitral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral produz sopro sistólico, mas é holossistólico (pansistólico) em plato, mais bem audível no ápice, com irradiação para a axila esquerda — não ejetivo em foco aórtico com irradiação carotídea. O ictus é desviado lateralmente e hiperdinâmico (sobrecarga de volume), não sustentado. A pegadinha é que ambas são sopros sistólicos, mas a localização (ápice vs. base) e a irradiação (axila vs. carótidas) as separam.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A comunicação interventricular (CIV) produz sopro sistólico, mas é holossistólico, rude, mais bem audível no bordo esternal esquerdo baixo (3º-4º EICE), frequentemente associado a frêmito. O elemento mais importante da CIV não é o sopro isolado, mas o sopro associado ao desdobramento constante e fixo da segunda bulha no foco pulmonar. Não há irradiação carotídea nem ictus sustentado como descrito.

Gabarito: letra A — Estenose aórtica.