Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma cranioencefálico grave: estabilização e transferência

Gabarito: letra D. Em paciente com TCE grave (Glasgow 7, pupilas assimétricas), a prioridade é garantir via aérea definitiva com intubação orotraqueal em sequência rápida e, na ausência de neurocirurgião na unidade, transferência imediata para centro de referência — a conduta correta é a letra D. A alternativa E erra ao condicionar a transferência aos achados da tomografia, o que atrasa o transporte de um paciente que já tem indicação clara de neurocirurgia.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morte no trauma, e o manejo inicial segue a lógica do suporte avançado de vida no trauma (PHTLS): primeiro, garantir vias aéreas, ventilação e circulação; depois, avaliar o déficit neurológico e definir a necessidade de transferência. No paciente com Glasgow ≤ 8, há perda dos reflexos protetores de via aérea (tosse, deglutição), o que impõe a intubação orotraqueal para proteger a via aérea e evitar hipóxia e hipercapnia — ambas agravam a lesão cerebral secundária. A intubação em sequência rápida (ISR) é a técnica padrão: pré-oxigenação, indução com agente hipnótico e bloqueador neuromuscular, seguida de confirmação da posição do tubo.

A assimetria pupilar, presente no caso, é um sinal de herniação cerebral iminente (geralmente por lesão expansiva, como hematoma epidural ou subdural). Nesse cenário, o tempo até a descompressão neurocirúrgica é crítico. Quando a unidade de saúde não dispõe de neurocirurgião, a conduta é estabilizar o paciente e transferi-lo o mais rápido possível para um centro com neurocirurgia e terapia intensiva. A tomografia de crânio, embora importante, não deve retardar a transferência de um paciente com indicação neurocirúrgica clara — o exame pode ser realizado no centro de referência, se necessário. A comunicação precoce com o centro receptor e a preparação para a transferência são parte essencial do manejo.

A alternativa E parece completa ao incluir a intubação e a tomografia, mas erra ao condicionar a transferência aos achados tomográficos. No paciente com Glasgow 7 e pupilas assimétricas, a transferência é mandatória independentemente do resultado da tomografia — o atraso pode custar a vida do paciente. A alternativa D, por sua vez, acerta ao priorizar a via aérea definitiva e a transferência imediata, sem condicionantes.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "fazer tudo" (intubar, tomografar e depois decidir) versus a conduta mais segura e ágil (intubar e transferir). A banca explora o conflito entre a avaliação diagnóstica e a urgência do tratamento definitivo. No TCE grave, a regra é: estabilize, proteja a via aérea e transfira sem demora.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Realizar apenas tomografia, hidratação e observação é conduta inadequada para TCE grave. O paciente tem Glasgow 7, o que indica necessidade de via aérea definitiva — a observação clínica sem intubação expõe o paciente a risco de aspiração, hipóxia e hipercapnia, agravando a lesão cerebral. Além disso, a unidade não tem neurocirurgião, então a observação local não oferece o tratamento definitivo necessário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao priorizar a tomografia e o uso de manitol e dexametasona antes da transferência. O manitol pode ser usado como medida temporária em caso de herniação, mas não substitui a descompressão cirúrgica; a dexametasona não tem papel no TCE agudo (é indicada em tumores cerebrais, não em trauma). Além disso, a tomografia não deve retardar a transferência de um paciente com indicação neurocirúrgica clara.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A transferência imediata é correta, mas a alternativa omite a intubação orotraqueal, que é essencial em paciente com Glasgow 7. Sem via aérea definitiva, o paciente corre risco de complicações durante o transporte. A conduta completa exige estabilização da via aérea antes da transferência.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa D acerta ao priorizar a intubação orotraqueal em sequência rápida (proteção da via aérea em Glasgow ≤ 8) e a transferência imediata para o centro de referência, já que a unidade não dispõe de neurocirurgião. Essa é a conduta que minimiza o tempo até o tratamento definitivo e reduz a lesão cerebral secundária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E inclui a intubação e a tomografia, mas erra ao condicionar a transferência aos achados tomográficos. No paciente com Glasgow 7 e pupilas assimétricas, a transferência é mandatória independentemente do resultado da tomografia — o exame não deve atrasar o transporte. A conduta correta é intubar e transferir imediatamente, sem condicionantes.

Gabarito: letra D