Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Manobras cirúrgicas para exposição do duodeno no trauma abdominal

Gabarito: letra C. Para avaliar adequadamente a terceira e quarta porções do duodeno durante uma laparotomia exploratória, o residente deve realizar a manobra de Cattel-Braasch, que consiste na mobilização do ângulo hepático e do cólon direito, permitindo a exposição completa do duodeno e da cabeça do pâncreas. As demais manobras citadas têm indicações diferentes: Pringle controla o hilo hepático, Rutherford-Morrison acessa o espaço sub-hepático, Mattox expõe a aorta e Lortat-Jacob mobiliza o lobo esquerdo do fígado.

O trauma penetrante do andar superior do abdome pode lesar estruturas retroperitoneais, como o duodeno e o pâncreas, que não são visíveis na inspeção inicial da cavidade. Por isso, o cirurgião precisa lançar mão de manobras de exposição que mobilizem as vísceras e permitam a visualização completa dessas estruturas. A manobra de Cattel-Braasch é a técnica clássica para essa finalidade: ela envolve a incisão da reflexão peritoneal lateral ao cólon direito (linha de Toldt) e a mobilização medial do ceco e do cólon ascendente, juntamente com o duodeno e a cabeça do pâncreas. Essa manobra expõe a segunda, terceira e quarta porções do duodeno, além da veia cava inferior e da aorta, sendo essencial na avaliação de lesões duodenais e pancreáticas.

A escolha da manobra correta depende da região que se deseja explorar. A manobra de Kocher, por exemplo, mobiliza a segunda porção do duodeno; a manobra de Cattel-Braasch estende essa exposição para as porções distal e o pâncreas; a manobra de Mattox é utilizada para acesso à aorta supra-renal e ao pedículo renal esquerdo, mobilizando o baço, o pâncreas e o cólon esquerdo. A manobra de Pringle, por sua vez, é um clampeamento do pedículo hepático para controle de sangramento, e a manobra de Rutherford-Morrison é uma variação da manobra de Kocher que expõe a veia cava inferior retro-hepática. A manobra de Lortat-Jacob é empregada para mobilizar o lobo esquerdo do fígado, facilitando o acesso ao hiato esofágico e à face anterior do estômago.

Na prática, o cirurgião deve ter um plano sistemático de exploração. Após a abertura da cavidade e o controle de sangramentos, realiza-se a inspeção dos órgãos sólidos e das vísceras ocas. Quando há suspeita de lesão duodenal ou pancreática, a manobra de Cattel-Braasch é a mais indicada, pois proporciona uma exposição ampla e segura. É importante lembrar que a falha em identificar uma lesão duodenal pode levar a complicações graves, como fístulas e peritonite, por isso a exposição adequada é fundamental.

A pegadinha desta questão está em associar cada manobra à sua indicação específica. O candidato que decora os nomes sem entender a anatomia pode confundir a manobra de Cattel-Braasch com a de Mattox, por exemplo. A dica é associar cada manobra à estrutura que ela expõe: Cattel-Braasch → duodeno e pâncreas; Mattox → aorta; Pringle → hilo hepático; Kocher → duodeno (2ª porção); Lortat-Jacob → fígado esquerdo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A manobra de Pringle é um clampeamento do pedículo hepático (artéria hepática, veia porta e ducto biliar) para controle de sangramento hepático, não tem relação com a exposição do duodeno. É uma manobra de controle vascular, não de mobilização intestinal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A manobra de Rutherford-Morrison é uma extensão da manobra de Kocher, que mobiliza a segunda porção do duodeno e expõe a veia cava inferior retro-hepática. Embora esteja relacionada ao duodeno, ela não expõe a terceira e quarta porções, que são o foco da questão.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A manobra de Cattel-Braasch é a técnica que mobiliza o cólon direito e o duodeno, expondo completamente a segunda, terceira e quarta porções do duodeno, além da cabeça do pâncreas. É a manobra de escolha para avaliação de lesões duodenais e pancreáticas em trauma penetrante do andar superior do abdome.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A manobra de Mattox é utilizada para expor a aorta supra-renal e o pedículo renal esquerdo, mobilizando o baço, o pâncreas e o cólon esquerdo medialmente. Não é a manobra indicada para exposição do duodeno.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A manobra de Lortat-Jacob é empregada para mobilizar o lobo esquerdo do fígado, facilitando o acesso ao hiato esofágico e à face anterior do estômago. Não tem relação com a exposição do duodeno.

Gabarito: letra C