Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma penetrante de flanco e dorso: manejo não operatório

Gabarito: letra C. O manejo é adequado porque, em pacientes hemodinamicamente estáveis com ferimentos penetrantes por arma branca na região posterior do flanco/dorso, sem indicação cirúrgica imediata, a observação com exames físicos seriados é conduta aceita e eficaz para detectar lesões retroperitoneais e intraperitoneais. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas não indicadas para o caso.

O trauma penetrante de abdome, incluindo a região do flanco e do dorso, é uma situação frequente na emergência. A conduta clássica era a exploração cirúrgica obrigatória, mas a evidência atual mostra que, em pacientes estáveis, o tratamento não operatório com observação e exames seriados é seguro e eficaz, especialmente em ferimentos por arma branca, que têm menor energia e maior previsibilidade de lesões. A decisão entre operar ou observar depende de fatores como estabilidade hemodinâmica, presença de sinais de peritonite, e o trajeto provável do ferimento.

A paciente do caso é uma mulher jovem, vítima de ferida penetrante por arma branca na região lombar esquerda, posterior à linha axilar anterior. Ela está estável (PA 120x70, FC 98, Sat 97%), sem sinais de peritonite, com ferida limpa e sem sangramento ativo. Após 24 horas de observação, mantém-se estável, afebril, sem peritonite, apenas com dor discreta no local suturado. Essa é exatamente a situação em que a observação clínica é a conduta mais adequada, pois não há indicação de exploração cirúrgica imediata nem de tomografia obrigatória em todos os casos.

O exame físico seriado é a pedra angular do manejo não operatório. Ele consiste em reavaliações periódicas do abdome, procurando sinais de irritação peritoneal (dor à descompressão, rigidez, distensão), além de monitorização dos sinais vitais e do hematócrito. A eficácia dessa abordagem é alta, com taxas de falha baixas quando bem aplicada. A tomografia computadorizada é um exame complementar valioso, mas não é obrigatória para todos os pacientes, especialmente os assintomáticos e estáveis. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é útil para detectar líquido livre, mas tem acurácia limitada para lesões retroperitoneais, não sendo o método preferencial nesse cenário.

A alternativa D contém um erro de digitação ("pode ser receber alta"), mas o conceito também está errado: a alta precoce em 6 horas não é segura, pois lesões retroperitoneais podem se manifestar tardiamente. O período de observação recomendado é de pelo menos 24 horas, como foi feito no caso. A alternativa E está incorreta porque o FAST não é o método de maior acurácia para trauma penetrante de flanco; a TC é superior, e o exame físico seriado é a base do manejo.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de fazer o candidato acreditar que todo ferimento penetrante no dorso/flanco exige cirurgia ou tomografia obrigatória, quando a conduta moderna, baseada em evidências, é a observação clínica em pacientes selecionados. A banca explora o conhecimento desatualizado de que "todo ferimento penetrante deve ser operado".

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o manejo é inadequado e que ferimentos penetrantes na região posterior do flanco, mesmo em pacientes estáveis, indicam exploração cirúrgica. Isso está errado. A exploração cirúrgica obrigatória é uma conduta ultrapassada. Em pacientes estáveis, sem sinais de peritonite, o manejo não operatório com observação e exames seriados é a conduta recomendada, especialmente em ferimentos por arma branca, que têm menor potencial de lesão. A cirurgia fica reservada para pacientes instáveis, com peritonite, ou com sinais de lesão de víscera oca ou vascular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a tomografia computadorizada com contraste oral, retal e endovenoso é o método preferencial de avaliação de todos os pacientes com lesão penetrante no dorso, mesmo assintomáticos. Isso é um exagero. A TC é um exame importante e pode ser usada em pacientes estáveis para avaliar lesões retroperitoneais, mas não é obrigatória para todos. Em pacientes assintomáticos e estáveis, a observação clínica com exames seriados é suficiente. A TC deve ser indicada seletivamente, por exemplo, quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de lesão específica. Além disso, o contraste oral e retal nem sempre é necessário, e o uso rotineiro em todos os pacientes não é recomendado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o manejo é adequado, pois exames físicos seriados têm elevada eficácia na detecção de lesões retroperitoneais e intraperitoneais. Isso está correto. A observação clínica com exames físicos seriados é a base do manejo não operatório em pacientes estáveis com trauma penetrante por arma branca. A reavaliação periódica permite detectar precocemente o desenvolvimento de peritonite ou instabilidade, indicando a necessidade de cirurgia. Essa conduta é segura e eficaz, com baixas taxas de falha, e é recomendada pelas principais diretrizes de trauma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o manejo é inadequado e que, na ausência de sinais de irritação peritoneal nas primeiras 6 horas, o paciente pode receber alta com segurança. Há um erro de digitação ("pode ser receber alta"), mas o conceito também está errado. A ausência de sinais de peritonite em 6 horas não é suficiente para alta segura. Lesões retroperitoneais podem se manifestar tardiamente, e o período de observação recomendado é de pelo menos 24 horas. Dar alta em 6 horas seria uma conduta inadequada e perigosa. O caso da paciente, que foi observada por 24 horas, está correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o manejo foi inadequado e que o ultrassom FAST teria acurácia mais elevada. Isso está errado. O FAST é um exame útil para detectar líquido livre na cavidade abdominal, mas tem acurácia limitada para lesões retroperitoneais, que são justamente as mais comuns em ferimentos penetrantes no dorso/flanco. A TC é superior ao FAST para essa avaliação, e o exame físico seriado é a base do manejo. O FAST não é o método preferencial nesse cenário, e sua acurácia não é mais elevada que a da observação clínica.

Gabarito: letra C