Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025
Medicina›Cirurgia Geral
Código
vu109951
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Requisito em Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica
Um homem de 45 anos sofreu uma queda de bicicleta enquanto participava de um evento esportivo. Foi trazido para a sala de emergência pelos organizadores do evento. Apresenta múltiplas escoriações em membros superiores e inferiores, bem como equimose na região epigástrica, local de impacto contra o guidão da bicicleta. Apresenta defesa à palpação do andar superior do abdome e dor importante no local do hematoma. Ao exame, apresenta PA: 100 × 70 mmHg; FC: 105 bpm e saturação de 95% em ar ambiente. Foi submetido a tomografia de abdome, sendo evidenciada presença de líquido livre no andar superior do abdome, ausência de sinais de trauma esplênico, hepático ou pneumoperitônio e um importante hematoma na parede abdominal.Qual é a conduta mais adequada?
ALaparotomia exploradora. Na ausência de lesão hepática ou esplênica, a presença de líquido livre indica provável lesão do trato gastrointestinal.
BRepetir a tomografia e solicitar revisão do laudo por um segundo médico radiologista.
CRealizar ultrassom FAST na sala de trauma para quantificação do volume do líquido e melhor orientação terapêutica.
DObservação clínica. O trauma contuso da parede abdominal desencadeia reação inflamatória peritoneal, resultando em exsudação estéril.
ERealização de lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para análise do aspirado. Na presença de fibras alimentares ou sangue, está indicada laparotomia exploradora.
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GabaritoA — Laparotomia exploradora. Na ausência de lesão hepática ou esplênica, a presença de líquido livre indica provável lesão do trato gastrointestinal.
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Trauma abdominal fechado: conduta na presença de líquido livre sem lesão sólida
Gabarito: letra A. Em paciente com trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmica (PA 100×70 mmHg, FC 105 bpm) e líquido livre no andar superior do abdome à tomografia, sem lesão hepática ou esplênica e sem pneumoperitônio, a conduta mais adequada é a laparotomia exploradora, pois a presença de líquido livre nesse contexto indica provável lesão do trato gastrointestinal, que pode não ser visibilizada na TC inicial. A justificativa da alternativa A está correta: na ausência de lesão de órgãos sólidos, o líquido livre em trauma fechado sugere lesão de víscera oca, e a laparotomia é o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento.
O trauma abdominal fechado é uma das principais causas de morbimortalidade no paciente politraumatizado. A avaliação inicial segue o ATLS, com exame físico, FAST e tomografia computadorizada (TC) quando o paciente está hemodinamicamente estável. No caso apresentado, o paciente tem sinais de instabilidade (taquicardia, PA limítrofe) e a TC mostra líquido livre sem lesão de órgãos sólidos. Esse cenário é clássico para lesão de víscera oca, especialmente do trato gastrointestinal, que pode não ser detectada na TC inicial por ser pequena ou por não haver pneumoperitônio. A conduta correta é a laparotomia exploradora, que permite identificar e tratar a lesão.
A laparotomia exploradora está indicada em diversas situações no trauma abdominal, conforme a tabela de indicações: peritonite, pneumoperitônio, evisceração, FAST positivo em paciente instável, lavado peritoneal com sangue ou conteúdo intestinal em paciente instável, entre outras. No caso, a presença de líquido livre sem lesão sólida, associada à instabilidade, é uma indicação cirúrgica. A alternativa A está correta ao afirmar que a ausência de lesão hepática ou esplênica, com líquido livre, indica provável lesão do trato gastrointestinal.
As demais alternativas apresentam condutas inadequadas para o caso. Repetir a tomografia ou solicitar revisão do laudo (B) não é a conduta mais adequada, pois o paciente tem instabilidade e a TC já mostrou líquido livre, o que justifica a laparotomia. O ultrassom FAST (C) é útil na sala de trauma, mas não quantifica o volume de líquido de forma confiável e não substitui a laparotomia quando há indicação cirúrgica. A observação clínica (D) é inadequada, pois a presença de líquido livre em trauma fechado, sem lesão sólida, é altamente sugestiva de lesão de víscera oca, que requer tratamento cirúrgico. O lavado peritoneal diagnóstico (E) é um método invasivo que foi substituído pelo FAST na maioria dos serviços, e sua realização não é a conduta mais adequada quando a TC já mostrou líquido livre e o paciente tem instabilidade.
A pegadinha desta questão está em considerar que a ausência de lesão hepática ou esplênica e a ausência de pneumoperitônio afastam a necessidade de cirurgia. Na verdade, o líquido livre sem lesão sólida é um sinal de alerta para lesão de víscera oca, que pode não ser visibilizada na TC. O candidato deve lembrar que a TC tem sensibilidade limitada para lesões de víscera oca, e a presença de líquido livre em paciente instável é indicação de laparotomia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a presença de líquido livre e a ausência de lesão de órgãos sólidos. O candidato pode pensar que, sem lesão hepática ou esplênica e sem pneumoperitônio, não há indicação cirúrgica. No entanto, o líquido livre em trauma fechado, sem lesão sólida, é um forte indicativo de lesão de víscera oca, que requer laparotomia. Lembre-se: a TC pode não mostrar a lesão intestinal, mas o líquido livre é o sinal indireto.
1ATLS + exame físico
2FAST na sala de trauma
3TC em estável
4Líquido livre sem lesão sólida
5Laparotomia exploradora
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A laparotomia exploradora é a conduta mais adequada. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (PA 100×70 mmHg, FC 105 bpm) e líquido livre no andar superior do abdome à TC, sem lesão hepática ou esplênica e sem pneumoperitônio. Nesse contexto, o líquido livre é altamente sugestivo de lesão do trato gastrointestinal, que pode não ser visibilizada na TC inicial. A laparotomia é o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento, e a justificativa apresentada na alternativa está correta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Repetir a tomografia e solicitar revisão do laudo não é a conduta mais adequada. O paciente tem instabilidade hemodinâmica e a TC já evidenciou líquido livre, o que é indicação de laparotomia. Repetir o exame ou revisar o laudo atrasaria o tratamento cirúrgico, que é urgente. A conduta correta é a laparotomia exploradora, não a repetição de exames de imagem.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O ultrassom FAST é útil na sala de trauma para identificar líquido livre, mas não quantifica o volume de forma confiável e não substitui a laparotomia quando há indicação cirúrgica. No caso, o paciente já tem TC mostrando líquido livre e instabilidade, o que justifica a laparotomia. O FAST seria útil na avaliação inicial, mas não é a conduta mais adequada neste momento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A observação clínica é inadequada. A presença de líquido livre em trauma fechado, sem lesão sólida, é altamente sugestiva de lesão de víscera oca, que requer tratamento cirúrgico. A reação inflamatória peritoneal com exsudação estéril é uma possibilidade teórica, mas não é a explicação mais provável para o líquido livre neste contexto, e a observação clínica atrasaria o tratamento de uma possível lesão intestinal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um método invasivo que foi substituído pelo FAST na maioria dos serviços. Embora a presença de fibras alimentares ou sangue no aspirado indique laparotomia, o LPD não é a conduta mais adequada quando a TC já mostrou líquido livre e o paciente tem instabilidade. A laparotomia exploradora é a conduta correta, sem necessidade de LPD.