Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Radiografias na sala de trauma: indicações e limitações

Gabarito: letra A. No trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é o controle do sangramento e a abordagem cirúrgica imediata — a radiografia abdominal não altera a conduta e atrasa o tratamento definitivo. As demais alternativas distorcem as indicações das radiografias de tórax, pelve e abdome no cenário do trauma, conforme os protocolos de atendimento inicial ao politraumatizado.

A radiografia é um exame de triagem rápido e disponível na sala de trauma, mas sua utilidade depende diretamente da condição hemodinâmica do paciente e do mecanismo do trauma. No paciente instável, o tempo é crítico: cada minuto gasto em exames complementares aumenta a mortalidade. Por isso, os protocolos de atendimento inicial (como o ATLS) priorizam a avaliação clínica e a intervenção imediata, reservando exames de imagem para situações em que eles realmente mudam a conduta.

No trauma abdominal penetrante, a conduta clássica é cirúrgica, especialmente em pacientes instáveis. A radiografia abdominal raramente acrescenta informação que altere a decisão de operar — o achado de pneumoperitônio, por exemplo, já é esperado em ferimentos penetrantes e não muda a indicação de laparotomia. O que importa é a avaliação da estabilidade hemodinâmica e a presença de sinais de irritação peritoneal ou penetração da cavidade. A radiografia de tórax, sim, é útil para afastar pneumotórax ou hemotórax associados, mas a radiografia abdominal em si não é necessária nesse cenário.

Já a radiografia de pelve tem papel importante no trauma contuso de alta energia, pois uma fratura pélvica instável pode causar sangramento retroperitoneal maciço. No entanto, ela não deve ser realizada em todo paciente com trauma abdominal, independentemente da queixa ou da condição hemodinâmica — a indicação é seletiva, baseada no mecanismo do trauma, na queixa e no exame físico. Em pacientes instáveis com suspeita de fratura pélvica, a radiografia de pelve pode ser feita à beira do leito, mas a prioridade é a estabilização do anel pélvico com o fechamento da pelve (fita ou fixador externo).

A radiografia de tórax em decúbito dorsal é um exame de triagem valioso em qualquer paciente vítima de trauma torácico, penetrante ou contuso, pois pode revelar pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastinal ou fraturas costais. No paciente instável, ela é frequentemente a única imagem obtida antes da intervenção. A limitação do decúbito dorsal é a dificuldade de detectar pequenos pneumotóraces, que podem ser melhor visualizados na tomografia, mas isso não restringe sua utilidade apenas ao trauma não penetrante.

Nos ferimentos por arma de fogo, as radiografias com diferentes incidências (AP, perfil, oblíquas) são úteis para localizar o projétil e estimar a trajetória, auxiliando na decisão de explorar ou não a cavidade. A tomografia é superior para avaliar lesões de órgãos e vasos, mas não é verdade que as radiografias não permitam um estudo adequado do projétil — elas são o primeiro passo e, em muitos casos, suficientes para o planejamento cirúrgico. A tomografia deve ser realizada quando o paciente estiver estável e houver dúvida sobre a trajetória ou lesões associadas.

A alternativa E apresenta um raciocínio invertido: a radiografia de pelve é especialmente indicada quando há dor ou sensibilidade à palpação, pois esses sinais sugerem fratura. O receio de iatrogenias na mobilização é real, mas a radiografia pode ser feita com o paciente em posição supina, sem mobilização desnecessária, e o benefício de diagnosticar uma fratura instável supera o risco. A mobilização excessiva, sim, deve ser evitada, mas isso não contraindica o exame.

A pegadinha central desta questão é a inversão das indicações: a banca apresenta como correta uma conduta que parece "radical" (não fazer radiografia no trauma penetrante instável), mas que é exatamente o que os protocolos recomendam, enquanto as demais alternativas exageram ou distorcem o papel das radiografias. O candidato que memoriza "sempre fazer radiografia de pelve" ou "radiografia de tórax só para contuso" cai nas armadilhas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

No trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a laparotomia de emergência para controle do sangramento. A radiografia abdominal não é necessária porque não altera a conduta: o paciente instável com ferimento penetrante no abdome será operado independentemente do resultado do exame. O tempo gasto com a radiografia atrasa o tratamento definitivo e aumenta a mortalidade. A conduta correta é levar o paciente diretamente ao centro cirúrgico, com medidas de ressuscitação simultâneas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radiografia de pelve não deve ser realizada em todo paciente vítima de trauma abdominal, independentemente da queixa ou da condição hemodinâmica. A indicação é seletiva: deve ser feita em pacientes com mecanismo de trauma de alta energia (queda de altura, acidente automobilístico), com dor pélvica, instabilidade hemodinâmica inexplicada ou suspeita clínica de fratura. Em pacientes estáveis, sem queixa e com exame físico normal, a radiografia de pelve pode ser dispensada, evitando exposição desnecessária à radiação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radiografia de tórax em decúbito dorsal é útil em todos os pacientes com trauma torácico, penetrante ou contuso. No trauma penetrante, ela pode revelar pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastinal ou a presença de projétil. No trauma contuso, ajuda a identificar fraturas costais, contusão pulmonar ou pneumotórax. A limitação do decúbito dorsal é a menor sensibilidade para pequenos pneumotóraces, mas isso não restringe sua utilidade apenas ao trauma não penetrante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As radiografias com diferentes incidências (AP, perfil, oblíquas) permitem um estudo adequado do projétil, auxiliando na localização e na estimativa da trajetória. Elas são o primeiro passo na avaliação de ferimentos por arma de fogo e, em muitos casos, suficientes para o planejamento cirúrgico. A tomografia é superior para avaliar lesões de órgãos e vasos, mas não é verdade que as radiografias não permitam um estudo adequado — elas são complementares, não substituídas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radiografia de pelve é especialmente indicada quando há dor ou sensibilidade à palpação, pois esses sinais sugerem fratura pélvica. O receio de iatrogenias na mobilização é real, mas o exame pode ser realizado com o paciente em posição supina, sem mobilização desnecessária. O benefício de diagnosticar uma fratura instável, que pode causar sangramento retroperitoneal, supera o risco. A mobilização excessiva deve ser evitada, mas isso não contraindica o exame.

Gabarito: letra A