Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma abdominal contuso: avaliação inicial e instabilidade hemodinâmica

Gabarito: letra E. A possibilidade de hemorragia intra-abdominal ou pélvica é alta devido à instabilidade hemodinâmica sem causa aparente, sendo necessária avaliação complementar com ultrassom FAST ou lavado peritoneal diagnóstico. O paciente apresenta taquicardia, hipotensão e distensão abdominal, sem sinais de peritonite — um quadro clássico de choque hemorrágico oculto, em que o exame físico é insuficiente para excluir sangramento, e a conduta correta é a busca ativa por lesões com métodos adjuvantes, conforme preconizado pelo ATLS.

O trauma abdominal contuso é uma das principais causas de morte evitável no trauma, e o grande desafio é justamente a dissociação entre o exame físico e a presença de lesões graves. O paciente deste caso tem 50 anos, sofreu acidente automobilístico e apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica: pressão arterial de 90 × 60 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm e frequência respiratória de 28 irpm. Esses sinais, em conjunto, indicam um estado de choque — e, no contexto de trauma contuso de abdome e pelve, a causa mais provável é a hemorragia, mesmo que o exame físico não demonstre peritonite ou fraturas pélvicas evidentes.

A explicação para essa dissociação está na fisiopatologia do sangramento intra-abdominal. O sangue na cavidade peritoneal pode não provocar irritação peritoneal imediata, especialmente se o sangramento for de origem parenquimatosa (baço, fígado) ou retroperitoneal. A distensão abdominal, presente neste paciente, é um sinal de alarme importante, mas o exame físico tem sensibilidade limitada para detectar hemoperitônio. Por isso, o ATLS preconiza que, em pacientes com trauma contuso e instabilidade hemodinâmica sem causa aparente, a avaliação complementar com FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ou lavado peritoneal diagnóstico (LPD) seja realizada precocemente, para identificar ou excluir sangramento intra-abdominal.

O FAST é um exame de ultrassom point-of-care, realizado à beira do leito, rápido e não invasivo, que avalia a presença de líquido livre nas regiões peri-hepática, periesplênica, pélvica e no espaço pericárdico. O LPD, embora invasivo, é uma alternativa quando o FAST não está disponível ou é inconclusivo. Ambos são ferramentas essenciais na sala de trauma, pois permitem decisões rápidas sobre a necessidade de laparotomia. A tomografia computadorizada, embora seja o exame de maior acurácia para lesões abdominais, é contraindicada em pacientes instáveis, pois exige deslocamento do paciente e tempo, o que pode agravar o quadro.

A pelve estável à palpação não exclui fraturas pélvicas, pois lesões instáveis podem não ser detectadas por manobras clínicas, e a palpação pode até agravar sangramentos. Da mesma forma, a ausência de sinais de peritonite não afasta lesões intra-abdominais, especialmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (neste caso, por intoxicação alcoólica) ou em choque, que podem ter exame físico pouco confiável. A conduta correta é a avaliação complementar imediata, e não adiar o exame até o paciente estar sóbrio, pois a instabilidade hemodinâmica exige intervenção urgente.

A banca explora aqui a falsa segurança do exame físico em trauma: o candidato pode ser tentado a acreditar que, sem peritonite e com pelve estável, não há lesões graves. No entanto, a regra de ouro é que, em paciente instável, a ausência de sinais clínicos não exclui sangramento — e a busca ativa por ele é mandatória. Guarde essa fronteira: estabilidade hemodinâmica × exame físico normal não são equivalentes, e é exatamente nessa dissociação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência de crepitações à palpação e mobilização da pelve não descarta a possibilidade de fraturas nessa região. O exame físico da pelve tem baixa sensibilidade para detectar fraturas, e a palpação pode até ser normal em lesões graves. Além disso, o ATLS desaconselha manobras de compressão e mobilização da pelve de rotina, pelo risco de agravar sangramentos. A avaliação definitiva da pelve é feita por imagem (radiografia ou tomografia), e a estabilidade clínica não exclui fratura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O exame físico não é suficiente para afirmar que não há lesões abdominais. Em paciente com instabilidade hemodinâmica, a ausência de sinais de peritonite não exclui hemoperitônio, e a tomografia é contraindicada em paciente instável, pois exige tempo e deslocamento. A conduta correta é a avaliação com FAST ou LPD, que podem ser realizados à beira do leito, sem retardar a ressuscitação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adiar o exame físico até que o paciente esteja sóbrio é inaceitável em um paciente com instabilidade hemodinâmica. A intoxicação alcoólica pode alterar o exame físico, mas isso não justifica retardar a avaliação e o tratamento de um paciente em choque. A prioridade é a estabilização e a busca ativa por sangramento, independentemente do estado de consciência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ausência de sinais de irritação peritoneal, apesar da distensão abdominal, não permite concluir que a fonte de sangramento oculta é o tórax. A distensão abdominal é um sinal de alarme para hemoperitônio, e a ausência de peritonite não exclui sangramento intra-abdominal. A radiografia de tórax na sala de trauma é útil para avaliar pneumotórax, hemotórax e fraturas, mas não é o exame adequado para investigar sangramento abdominal. A avaliação complementar deve ser direcionada ao abdome, com FAST ou LPD.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A possibilidade de hemorragia intra-abdominal ou pélvica é alta devido à instabilidade hemodinâmica sem causa aparente, sendo necessária avaliação complementar com ultrassom FAST ou lavado peritoneal diagnóstico. O paciente apresenta taquicardia, hipotensão e distensão abdominal, sem sinais de peritonite — um quadro clássico de choque hemorrágico oculto. O FAST é o exame de escolha na sala de trauma para paciente instável, pois é rápido, não invasivo e detecta líquido livre na cavidade abdominal. O LPD é uma alternativa quando o FAST não está disponível ou é inconclusivo. A conduta está alinhada com as diretrizes do ATLS, que preconizam a busca ativa por sangramento em pacientes com trauma contuso e instabilidade hemodinâmica.

Gabarito: letra E