Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Ferimento torácico penetrante: pneumotórax aberto e conduta na ausência de cirurgião

Gabarito: letra E. O quadro é de pneumotórax aberto (ferida torácica com ruído e borbulhamento de ar na entrada e saída), e a conduta imediata, mesmo sem cirurgião ou sala de trauma, é o curativo oclusivo impermeável de três pontas (tipo "valva unidirecional"), seguido de transferência imediata. O curativo de três pontas permite a saída do ar na expiração e impede a entrada de ar na inspiração, convertendo o pneumotórax aberto em fechado e evitando a progressão para pneumotórax hipertensivo — exatamente o que a alternativa E descreve.

O pneumotórax aberto ocorre quando uma lesão penetrante na parede torácica cria uma comunicação entre o espaço pleural e o meio ambiente. A cada inspiração, o ar é aspirado pela ferida (por pressão negativa intrapleural), colapsando o pulmão; na expiração, parte desse ar tenta sair, mas o tecido mole da parede pode funcionar como uma "válvula", dificultando a saída. O resultado é um acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, com colapso pulmonar e desvio do mediastino — o que pode evoluir para um pneumotórax hipertensivo, uma emergência com risco iminente de vida por comprometimento do retorno venoso e do débito cardíaco.

O paciente do caso tem 25 anos, ferida por arma branca na linha axilar média esquerda (região de transição entre a parede lateral e posterior do tórax), com 3 cm de diâmetro, e apresenta os sinais clássicos: ruídos e borbulhamento pela ferida com entrada e saída de ar — o que confirma a comunicação pleuro-cutânea. A saturação de 85% em ar ambiente, a taquipneia e a taquicardia refletem a hipoxemia e o desconforto respiratório decorrentes do colapso pulmonar. A unidade de saúde não dispõe de cirurgião nem de sala de trauma, o que limita as opções terapêuticas a medidas de estabilização e transporte.

O princípio que rege a conduta é o controle da via aérea e da ventilação na avaliação primária do trauma (ABCDE), com ênfase no item B (respiração). No pneumotórax aberto, a prioridade é converter a lesão aberta em fechada, o que se faz com um curativo oclusivo. O curativo de três pontas (fixado em três lados, deixando um lado livre) funciona como uma válvula unidirecional: na inspiração, o curativo adere à pele e impede a entrada de ar; na expiração, o ar acumulado escapa pelo lado livre. Essa técnica é ensinada nos cursos de suporte avançado de vida no trauma (ATLS) e é a conduta padrão em ambiente pré-hospitalar ou em unidades sem recursos cirúrgicos.

A alternativa E é a única que combina corretamente o tipo de curativo (oclusivo impermeável) com a técnica de três pontas e a transferência imediata. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou técnicos que podem agravar o quadro, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tamponamento com curativo oclusivo de gaze estéril (fixado em todos os lados) é uma conduta contraindicada no pneumotórax aberto. Ao vedar completamente a ferida, o curativo impede a saída do ar acumulado, o que pode transformar o pneumotórax aberto em pneumotórax hipertensivo — uma emergência com risco de vida. A gaze, por ser porosa, também não é impermeável ao ar, o que torna o tamponamento ineficaz. A técnica correta é o curativo de três pontas, que permite a saída do ar na expiração.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A exploração digital da ferida é uma conduta absolutamente contraindicada no trauma torácico penetrante. Introduzir o dedo na ferida pode: (1) ampliar a lesão, (2) introduzir ar e bactérias no espaço pleural, (3) lesar estruturas nobres (pulmão, coração, grandes vasos) e (4) deslocar coágulos que estejam tamponando uma lesão vascular. A avaliação da pleura visceral e a eventual sutura são procedimentos cirúrgicos que devem ser realizados em ambiente hospitalar adequado, por cirurgião, e não na unidade básica de saúde.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem de tórax em selo d'água com tubo improvisado (equipo de soro e frasco) é uma medida que, embora seja a conduta definitiva para o pneumotórax, não deve ser realizada com material improvisado e sem treinamento adequado. A drenagem torácica é um procedimento cirúrgico que exige técnica asséptica, material estéril (dreno de tórax, frasco de selo d'água, equipo de drenagem) e conhecimento anatômico para evitar lesões iatrogênicas. Em uma unidade sem cirurgião e sem sala de trauma, a conduta é estabilizar o paciente com o curativo de três pontas e transferi-lo imediatamente para um serviço com recursos para a drenagem definitiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção de alívio em linha hemiclavicular à esquerda é a conduta indicada para o pneumotórax hipertensivo, não para o pneumotórax aberto. No caso descrito, não há sinais de hipertensão intratorácica (como desvio de traqueia, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo). A punção de alívio é um procedimento de emergência que visa descomprimir o espaço pleural rapidamente, mas não é a primeira escolha no pneumotórax aberto, em que a prioridade é vedar a ferida com o curativo de três pontas. Além disso, a punção deve ser realizada no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular, mas apenas quando há indicação clínica de hipertensivo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O curativo oclusivo impermeável de três pontas é a conduta correta para o pneumotórax aberto. O curativo é fixado em três lados, deixando um lado livre, o que cria uma válvula unidirecional: na inspiração, o curativo adere à pele e impede a entrada de ar; na expiração, o ar acumulado escapa pelo lado livre. Essa técnica converte o pneumotórax aberto em fechado, evitando a progressão para hipertensivo, e deve ser seguida de transferência imediata para um serviço com cirurgião e recursos para drenagem torácica definitiva. A alternativa E espelha exatamente essa conduta.

Gabarito: letra E