Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hemotórax maciço no trauma torácico: critérios de toracotomia

Gabarito: letra D. A saída imediata de 1.600 mL de sangue pela drenagem torácica caracteriza hemotórax maciço e, segundo os critérios do ATLS, é indicação formal de avaliação cirúrgica para toracotomia — o limiar é a drenagem imediata de mais de 1.500 mL (1,5 L) de sangue. As demais alternativas subestimam a gravidade ou propõem condutas inadequadas para o cenário.

O hemotórax é o acúmulo de sangue na cavidade pleural, e no trauma torácico fechado ou penetrante ele ocorre por laceração de vasos intercostais, parênquima pulmonar, mediastino ou grandes vasos. Cada hemitórax pode coletar até 2 litros de sangue, e o acúmulo em grande volume compromete a ventilação (colapso pulmonar) e a hemodinâmica (choque hemorrágico e obstrução do retorno venoso). O diagnóstico é essencialmente clínico e radiológico: o paciente apresenta dor torácica, dispneia, murmúrio vesicular diminuído e macicez à percussão no lado afetado — exatamente o quadro descrito no enunciado. Na radiografia em posição supina, o sangue se acumula na base e produz opacificação homogênea, como a observada.

A conduta inicial do hemotórax é a drenagem torácica com tubo de grosso calibre, direcionado para a região posterior, conectado a um sistema de selo d'água. O que define o próximo passo é o volume e o ritmo do sangramento. O ATLS estabelece critérios objetivos de toracotomia após a drenagem: saída imediata de mais de 1.500 mL de sangue, ou drenagem contínua de mais de 200 mL/h por 3 horas consecutivas. Esses números não são arbitrários — indicam sangramento ativo de grande monta que a drenagem isolada não controla, exigindo abordagem cirúrgica para hemostasia. No caso, os 1.600 mL imediatos ultrapassam o limiar de 1,5 L, configurando hemotórax maciço com indicação de toracotomia.

A distinção que importa aqui é entre o hemotórax simples, tratado apenas com drenagem e observação, e o hemotórax maciço, que exige cirurgia. O erro clássico do candidato é tratar o volume drenado como "apenas uma drenagem bem-sucedida" e optar por observação, quando na verdade o volume imediato já é o gatilho cirúrgico. A banca explora exatamente essa fronteira: o paciente está consciente e com sinais vitais relativamente preservados, o que pode mascarar a gravidade da lesão. Mas o critério de toracotomia não depende da estabilidade clínica — depende do volume drenado. Guarde o par volume imediato > 1.500 mL → toracotomia: é nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A drenagem contínua em selo d'água com observação em enfermaria seria a conduta para um hemotórax de pequeno ou médio volume, sem critérios de sangramento ativo. Aqui, porém, a saída imediata de 1.600 mL já ultrapassou o limiar de 1.500 mL, indicando hemotórax maciço. Manter apenas a drenagem e observar seria postergar a toracotomia necessária, com risco de choque hemorrágico e óbito. O erro é subestimar o volume drenado como se fosse um sangramento autolimitado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia de tórax é um excelente método diagnóstico no trauma torácico, mas não é a conduta diante de um hemotórax maciço já diagnosticado e com critério cirúrgico estabelecido. Realizar TC "para melhor decisão terapêutica" atrasa a toracotomia em um paciente com sangramento ativo de grande volume. O diagnóstico de hemotórax já foi feito pela clínica e pela radiografia; a TC seria útil em outras situações, como suspeita de lesão de aorta, mas não substitui a urgência cirúrgica aqui.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Retirar o dreno na sala de trauma e proceder com toracotomia de emergência é um erro de sequência e de conceito. O dreno já foi inserido e drenou 1.600 mL — ele não deve ser retirado; ao contrário, deve permanecer para continuar a drenagem e auxiliar na reexpansão pulmonar. A toracotomia é indicada, mas não se retira o dreno para realizá-la. Além disso, a toracotomia de emergência (na sala de trauma) é reservada para pacientes em parada cardiorrespiratória ou iminência de óbito, o que não é o caso do paciente, que está consciente e com sinais vitais preservados. A toracotomia aqui deve ser feita em centro cirúrgico, após avaliação cirúrgica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A saída imediata de 1.600 mL de sangue pela drenagem torácica caracteriza hemotórax maciço e é indicação formal de avaliação cirúrgica para toracotomia, conforme os critérios do ATLS (drenagem imediata > 1.500 mL). O paciente deve ser avaliado pelo cirurgião para toracotomia em centro cirúrgico, onde será feita a hemostasia da lesão sangrante. A alternativa está correta porque reconhece o limiar de volume e a necessidade de abordagem cirúrgica, sem propor condutas inadequadas como retirar o dreno ou postergar com exames.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A toracocentese diagnóstica é um procedimento para coleta de líquido pleural com finalidade diagnóstica, mas não tem papel no manejo do hemotórax traumático. O diagnóstico de hemotórax já foi estabelecido pela clínica, radiografia e pela própria drenagem que drenou sangue. Realizar toracocentese seria um procedimento desnecessário, que atrasa a conduta definitiva e não contribui para o tratamento. A drenagem torácica já é o procedimento diagnóstico e terapêutico inicial; a toracocentese não se aplica a este cenário de trauma.

Gabarito: letra D — avaliação cirúrgica para toracotomia, pois a drenagem imediata de 1.600 mL (> 1.500 mL) configura hemotórax maciço com indicação formal de abordagem cirúrgica.