Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Colite isquêmica: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. A paciente apresenta quadro clássico de colite isquêmica não complicada — início súbito, dor abdominal, diarreia sanguinolenta, fatores de risco (idade avançada, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca), achados tomográficos e colonoscópicos típicos — e, na ausência de sinais de peritonite, instabilidade hemodinâmica ou perfuração, a conduta inicial é suporte clínico e antibioticoterapia endovenosa, não a intervenção cirúrgica ou endovascular.

A colite isquêmica é a forma mais comum de isquemia intestinal e resulta da redução do fluxo sanguíneo para o cólon, geralmente por hipoperfusão (não oclusiva) ou, menos frequentemente, por oclusão vascular (êmbolo ou trombose). A paciente reúne os principais fatores de risco: idade avançada, fibrilação atrial crônica (fonte emboligênica) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (baixo débito cardíaco → hipoperfusão esplâncnica). O quadro clínico — dor abdominal difusa de início súbito, diarreia com sangue, febre baixa e leucocitose moderada — é típico. O exame físico com dor apenas à palpação profunda e ausência de peritonite indica que o processo é ainda transmural leve, sem necrose ou perfuração. A tomografia mostrando espessamento da parede do cólon esquerdo e a colonoscopia com mucosa edemaciada, hemorragia espontânea e ulcerações rasas serpentiformes com delimitação abrupta entre tecido normal e ulcerado na transição retossigmoide são altamente sugestivas — a poupança retal é um achado clássico que ajuda a diferenciar da retocolite ulcerativa.

O tratamento da colite isquêmica depende da gravidade. Na forma não complicada (sem peritonite, sem pneumatose intestinal, sem instabilidade hemodinâmica, sem sangramento maciço), o manejo é clínico: jejum ou dieta leve, hidratação, correção de fatores precipitantes (otimização do débito cardíaco, controle da arritmia) e antibióticos de amplo espectro para cobrir a translocação bacteriana pela mucosa lesada. A maioria dos pacientes melhora com essa conduta. A cirurgia fica reservada para complicações: peritonite, perfuração, pneumatose, gangrena ou deterioração clínica apesar do tratamento clínico. A angiografia com embolização é opção na isquemia mesentérica aguda oclusiva (embolia da artéria mesentérica superior), não na colite isquêmica segmentar do cólon esquerdo. Trombolíticos não têm papel estabelecido e podem agravar o sangramento. A anticoagulação plena é indicada na isquemia mesentérica aguda por embolia, mas na colite isquêmica não complicada o risco de sangramento supera o benefício; a anticoagulação deve ser considerada apenas em casos selecionados de embolia documentada, e mesmo assim com cautela.

A distinção crucial é entre colite isquêmica não complicada (manejo clínico) e isquemia mesentérica aguda (emergência cirúrgica/endovascular). A primeira acomete tipicamente o cólon esquerdo (área de 'watershed' na flexura esplênica e retossigmoide), tem apresentação mais indolente e bom prognóstico com suporte. A segunda acomete o intestino delgado e o cólon direito (território da artéria mesentérica superior), cursa com dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, e exige revascularização urgente. A banca explora exatamente essa confusão: a paciente tem fibrilação atrial (fator de risco para embolia), mas o quadro é de colite isquêmica segmentar, não de oclusão mesentérica aguda — por isso a conduta é clínica, não intervencionista.

Guarde o critério decisivo: na colite isquêmica sem sinais de gravidade, o tratamento é suporte + antibióticos; a cirurgia e a revascularização são para os casos complicados ou para a isquemia mesentérica aguda. É essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressecção cirúrgica do segmento acometido é indicada apenas nas complicações da colite isquêmica: peritonite, perfuração, pneumatose intestinal, gangrena ou deterioração clínica apesar do tratamento clínico. A paciente está em bom estado geral, sem sinais de peritonite e com abdome doloroso apenas à palpação profunda — não há indicação cirúrgica neste momento. A cirurgia precoce e desnecessária aumentaria a morbimortalidade em uma octogenária.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na colite isquêmica não complicada, o tratamento é clínico: suporte hemodinâmico, hidratação, otimização do débito cardíaco, controle da fibrilação atrial e antibióticos endovenosos de amplo espectro para prevenir a translocação bacteriana através da mucosa lesada. A paciente preenche todos os critérios para manejo conservador: bom estado geral, sem peritonite, sem instabilidade, sem pneumatose. A maioria dos casos resolve com essa conduta, com resolução clínica em dias a semanas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Agentes trombolíticos (alteplase) não têm indicação na colite isquêmica. A trombólise é usada na isquemia mesentérica aguda por oclusão embólica da artéria mesentérica superior, e mesmo assim com critérios restritos e risco de sangramento. Na colite isquêmica segmentar, o uso de trombolíticos aumentaria o risco de hemorragia digestiva sem benefício comprovado — a paciente já apresenta sangramento retal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A angiografia mesentérica com embolização é uma opção na isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior, que acomete o intestino delgado e o cólon direito. A paciente tem colite isquêmica do cólon esquerdo, que em geral é não oclusiva (hipoperfusão) e não se beneficia de intervenção endovascular. Além disso, o quadro não é de emergência isquêmica aguda — não há dor desproporcional, peritonite ou instabilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena endovenosa é indicada na isquemia mesentérica aguda por embolia documentada, não na colite isquêmica não complicada. Nesta paciente, a anticoagulação plena aumentaria o risco de sangramento digestivo (já presente) sem benefício claro. A anticoagulação oral crônica para prevenção de novos eventos embólicos na fibrilação atrial deve ser considerada após a resolução do quadro agudo, mas não é a conduta imediata para a colite isquêmica.

Gabarito: letra B — antibióticos endovenosos e suporte clínico é a conduta correta para colite isquêmica não complicada.