Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo pós-endoscopia

Gabarito: letra E. Após o controle endoscópico do sangramento por varizes esofágicas em paciente cirrótico, o próximo passo é a antibioticoprofilaxia por 7 dias, conforme recomendação das principais diretrizes (Baveno VII, AASLD). A profilaxia antibiótica reduz a incidência de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea) e a mortalidade nesses pacientes. As demais alternativas não se aplicam ao momento: TIPS é reservado para falha terapêutica, a sonda nasogástrica é contraindicada, a endoscopia seriada não é indicada em 24 horas e a suspensão do octreotide não é o próximo passo imediato.

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma das complicações mais graves da cirrose hepática, com mortalidade em torno de 30% por episódio. O manejo inicial envolve estabilização hemodinâmica, proteção de via aérea (intubação, como no caso), uso de vasoconstritores esplâncnicos (octreotide, terlipressina) e antibioticoprofilaxia. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame diagnóstico e terapêutico de escolha, devendo ser realizada nas primeiras 12 horas após a estabilização. No caso descrito, a ligadura elástica foi efetiva, controlando o sangramento.

A antibioticoprofilaxia é uma medida obrigatória em todo paciente cirrótico com HDA, independentemente da presença de ascite ou de sinais de infecção. O racional é que o sangramento digestivo aumenta a translocação bacteriana intestinal, elevando o risco de infecções graves (PBE, pneumonia, sepse) e de falência de órgãos. O esquema mais utilizado é a ceftriaxona 1 g/dia IV por 7 dias, ou quinolonas (norfloxacino) em casos de menor gravidade ou alergia. Estudos mostram que a profilaxia reduz a mortalidade e o ressangramento precoce.

A confusão mais comum neste tema é pensar que, após o controle endoscópico, o próximo passo seria repetir a endoscopia ou avançar para TIPS. Na verdade, a sequência correta é: estabilização → EDA com tratamento endoscópico → antibioticoprofilaxia por 7 dias → manter octreotide por 2 a 5 dias → iniciar profilaxia secundária (betabloqueador não seletivo + ligadura elástica programada). O TIPS é reservado para falha do tratamento combinado (endoscopia + fármacos) ou ressangramento precoce. A sonda nasogástrica é contraindicada por risco de aspiração e de lesão das varizes. A endoscopia seriada em 24 horas não é rotina; a erradicação das varizes é feita com sessões de ligadura a cada 2 a 4 semanas.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis (TIPS, endoscopia seriada), mas que não correspondem ao passo imediato após o controle do sangramento. O candidato deve lembrar que a antibioticoprofilaxia é parte integrante do manejo da HDA varicosa, tão importante quanto a hemostasia endoscópica. Guarde o mnemônico: "ABCDE" — Antibiótico, Betabloqueador, Controle endoscópico, Descompressão (TIPS), Erradicação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é indicado em casos de falha do tratamento combinado (endoscopia + fármacos) ou ressangramento precoce, não como primeira linha após hemostasia efetiva. No caso, a ligadura foi efetiva, então não há indicação de TIPS de urgência. O TIPS é um procedimento invasivo, com riscos de encefalopatia e disfunção do shunt, reservado para situações refratárias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender o octreotide precocemente não é o próximo passo. O octreotide (ou terlipressina) deve ser mantido por 2 a 5 dias após o episódio agudo, pois reduz a pressão portal e o risco de ressangramento precoce. O desmame ventilatório deve ser avaliado conforme a evolução clínica, mas não é a prioridade imediata, e a suspensão do vasoconstritor não é indicada antes de 48-72 horas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A passagem de sonda nasogástrica é contraindicada em pacientes com varizes esofágicas, pois pode traumatizar as varizes e provocar novo sangramento, além de aumentar o risco de aspiração. O monitoramento do ressangramento é feito por sinais clínicos (hemodinâmica, hematêmese, melena) e laboratoriais (hemoglobina), não por sonda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endoscopia seriada em 24 horas não é indicada. Após o controle do sangramento, a erradicação das varizes é feita com sessões de ligadura elástica a cada 2 a 4 semanas, até a obliteração. Repetir a endoscopia em 24 horas não é rotina e não avalia erradicação, que leva semanas. A endoscopia precoce (nas primeiras 12-24h) é para diagnóstico e tratamento do sangramento ativo, não para reavaliação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A antibioticoprofilaxia por 7 dias é o próximo passo obrigatório no manejo da HDA varicosa. Reduz a incidência de infecções bacterianas (PBE, pneumonia, sepse) e a mortalidade. O esquema recomendado é ceftriaxona 1 g/dia IV, ou quinolona oral em casos selecionados. Essa medida deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico de HDA, antes mesmo da endoscopia, e mantida por 7 dias.

Gabarito: letra E