Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025
Medicina›Gastroenterologia
Código
vu109959
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Requisito em Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica
Uma mulher de 82 anos, previamente hipertensa, é admitida no pronto atendimento devido a quadro de hematêmese volumosa em casa. Relata episódios de melena nos últimos dois dias. Apresenta, à admissão, PA: 90 × 60 mmHg; FC: 112 bpm e hemoglobina: 7,2 g/dL. Após estabilização inicial com reposição volêmica e transfusão de hemácias, foi submetida a endoscopia digestiva alta de urgência. O exame, no entanto, foi inconclusivo devido à grande quantidade de resíduos hemáticos e alimentares gástricos. Nas horas subsequentes, a paciente apresentou novo quadro de hematêmese, com queda abrupta da pressão arterial (40 × 20 mmHg).A conduta mais apropriada é
Acolonoscopia de urgência.
Bangiografia com embolização.
Cendoscopia digestiva alta.
Dcintilografia com hemácias marcadas.
Eenteroscopia por cápsula.
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GabaritoB — angiografia com embolização.
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Hemorragia digestiva alta: conduta na falha da endoscopia
Gabarito: letra B. Em paciente com hemorragia digestiva alta (HDA) maciça e instabilidade hemodinâmica, em que a endoscopia digestiva alta (EDA) foi inconclusiva e o sangramento persiste, a conduta mais apropriada é a angiografia com embolização, que permite localizar e tratar o sangramento ativo de forma imediata. As demais alternativas não são adequadas para este cenário de urgência, pois não oferecem a mesma capacidade diagnóstica e terapêutica imediata.
A hemorragia digestiva alta é definida como o sangramento proximal ao ligamento de Treitz, manifestando-se classicamente por hematêmese e melena. A EDA é o exame de escolha para diagnóstico e tratamento, mas pode ser inconclusiva em até 20% dos casos, especialmente quando há grande quantidade de sangue e resíduos alimentares no estômago, como ocorreu com a paciente. Nessa situação, a conduta depende da estabilidade hemodinâmica e da persistência do sangramento.
A angiografia é um método diagnóstico e terapêutico que detecta sangramentos ativos a partir de 0,5 mL/minuto, permitindo a embolização seletiva do vaso sangrante. É particularmente útil quando a endoscopia falha ou é contraindicada, e em pacientes instáveis que não podem aguardar nova tentativa endoscópica. A cintilografia com hemácias marcadas, embora mais sensível para sangramentos intermitentes e de baixo débito, é um método apenas diagnóstico, não terapêutico, e não é adequada para o paciente instável, pois demanda tempo e não oferece tratamento imediato.
A colonoscopia é indicada para hemorragia digestiva baixa, não se aplicando ao quadro de hematêmese. A enteroscopia por cápsula é um método diagnóstico para sangramento de intestino delgado, mas não é utilizada em situações de urgência com instabilidade hemodinâmica. A repetição da EDA poderia ser considerada, mas, diante da falha prévia e da gravidade do quadro, a angiografia com embolização é a conduta mais apropriada, pois oferece simultaneamente diagnóstico e tratamento.
A decisão entre repetir a endoscopia ou partir para a angiografia depende da avaliação individualizada, mas, em casos de sangramento maciço com instabilidade, a angiografia com embolização é a opção mais eficaz e imediata. A paciente apresenta critérios de sangramento maciço (perda volêmica > 30%, taquicardia, hipotensão, necessidade de transfusão), e a falha da EDA associada à recidiva do sangramento com choque reforça a indicação de intervenção radiológica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os métodos diagnósticos e terapêuticos da hemorragia digestiva. A cintilografia com hemácias marcadas é um exame diagnóstico sensível para sangramentos intermitentes, mas não oferece tratamento. A angiografia, além de diagnosticar, permite a embolização, sendo a conduta de escolha no paciente instável com EDA inconclusiva. Lembre-se: em urgência, priorize métodos que permitam tratar, não apenas diagnosticar.
HDA: EDA inconclusiva + instabilidade
1Conduta de escolha
Angiografia com embolização
Diagnóstico (sangramento ≥ 0,5 mL/min)
Terapêutico (embolização seletiva)
2Alternativas inadequadas
Colonoscopia (HDB, não HDA)
Cintilografia (só diagnóstico, demorada)
Enteroscopia por cápsula (delgado, sem urgência)
Repetir EDA (falha prévia + choque)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A colonoscopia é o exame de escolha para hemorragia digestiva baixa, não para hematêmese. A paciente apresenta quadro clássico de HDA (hematêmese + melena), e a colonoscopia não avalia o trato digestivo alto. Além disso, em paciente instável, a colonoscopia não é o método mais apropriado.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A angiografia com embolização é a conduta mais apropriada. Ela permite localizar o sangramento ativo (a partir de 0,5 mL/min) e, no mesmo procedimento, realizar a embolização seletiva do vaso sangrante, promovendo hemostasia imediata. É indicada quando a EDA é inconclusiva ou contraindicada, especialmente em pacientes com sangramento maciço e instabilidade hemodinâmica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A repetição da EDA poderia ser considerada, mas, diante da falha prévia (exame inconclusivo por grande quantidade de resíduos) e da gravidade do quadro (choque), a angiografia com embolização é mais apropriada, pois oferece tratamento imediato sem depender de nova preparação ou visualização adequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cintilografia com hemácias marcadas é um método diagnóstico sensível para sangramentos intermitentes e de baixo débito, mas não oferece possibilidade terapêutica. Em paciente instável, o tempo necessário para o exame e a ausência de tratamento imediato tornam essa opção inadequada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A enteroscopia por cápsula é um método diagnóstico para sangramento de intestino delgado, não sendo utilizada em situações de urgência com instabilidade hemodinâmica. Além disso, não oferece possibilidade terapêutica imediata.