Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Icterícia obstrutiva: tumor periampular e o sinal de Courvoisier-Terrier

Gabarito: letra D. O quadro clássico de icterícia progressiva, prurido, colúria, perda de peso importante e vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) em paciente idoso, sem febre ou dor, aponta para obstrução maligna da via biliar distal, sendo o tumor periampular a hipótese mais provável. A presença da vesícula dilatada e não dolorosa é o dado semiológico que separa a obstrução neoplásica da litíase, como veremos.

A icterícia é a coloração amarelada de pele e mucosas por acúmulo de bilirrubina. Quando predomina a bilirrubina conjugada (direta), o mecanismo é de colestase — ou seja, há um bloqueio na excreção da bile, seja por doença hepática, seja por obstrução das vias biliares. No paciente deste caso, a associação de icterícia progressiva, prurido intenso (típico de colestase), colúria, acolia fecal (não citada, mas implícita na obstrução completa) e perda de 10 kg em 3 semanas é altamente sugestiva de neoplasia obstrutiva. A ausência de febre e dor abdominal afasta as causas inflamatórias/infecciosas agudas, como colecistite e colangite.

O exame físico traz a chave do diagnóstico: massa palpável no hipocôndrio direito, compatível com vesícula biliar dilatada e indolor. Esse é o sinal de Courvoisier-Terrier: em um paciente ictérico, a presença de vesícula biliar palpável e não dolorosa sugere obstrução maligna da via biliar distal (como o tumor de cabeça de pâncreas, tumor periampular ou colangiocarcinoma distal), e não coledocolitíase. A lógica é simples: na litíase, a vesícula geralmente está esclerosada e contraída por inflamação crônica prévia, não conseguindo dilatar; já na obstrução neoplásica, a vesícula está distendida e indolor. O tumor periampular (que engloba tumores da ampola de Vater, da porção distal do colédoco e do duodeno adjacente) é uma das causas mais comuns desse quadro em idosos, com icterícia obstrutiva progressiva e perda ponderal.

É importante distinguir as causas de icterícia obstrutiva extra-hepática. A coledocolitíase costuma cursar com dor biliar em cólica, podendo evoluir com colangite (tríade de Charcot: febre, dor e icterícia). A colecistite aguda apresenta dor no hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo. Já a hepatite viral aguda colestática cursa com pródromos virais, transaminases muito elevadas e, em geral, sem vesícula palpável. O colangiocarcinoma intra-hepático pode causar icterícia, mas geralmente não produz o sinal de Courvoisier-Terrier, pois a obstrução é mais proximal, e a vesícula pode não estar dilatada. O tumor periampular, por obstruir a via biliar distal, é o que classicamente se apresenta com vesícula dilatada e palpável.

A banca explora a associação entre o sinal de Courvoisier-Terrier e a etiologia neoplásica. O candidato que decora apenas a tríade de Charcot (febre, dor, icterícia) para colangite pode se confundir, mas aqui a ausência de febre e dor, somada à perda de peso e à vesícula palpável indolor, direciona inequivocamente para a obstrução maligna. Guarde o par: vesícula palpável e indolor + icterícia = neoplasia; vesícula dolorosa + febre = infecção/inflamação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colelitíase com colecistite aguda cursa com dor abdominal no hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo, além de frequentemente apresentar leucocitose. O paciente do caso nega dor e febre, e a vesícula é indolor à palpação — o oposto do esperado na colecistite aguda. A perda de 10 kg também não é característica de doença litiásica não complicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colangite por coledocolitíase se manifesta com a tríade de Charcot: febre, dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia. O paciente nega febre e dor abdominal, o que afasta essa hipótese. Além disso, a vesícula biliar dilatada e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) é um achado de obstrução maligna, não de coledocolitíase, em que a vesícula geralmente está contraída e esclerosada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O colangiocarcinoma intra-hepático pode causar icterícia obstrutiva, mas a obstrução é mais proximal, não comprometendo a via biliar distal de forma a dilatar a vesícula. O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor) é típico de obstrução da via biliar distal, como ocorre no tumor periampular ou no tumor de cabeça de pâncreas. Além disso, o colangiocarcinoma intra-hepático frequentemente se apresenta com dor e hepatomegalia, não com o quadro clássico descrito.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tumor periampular (que inclui o adenocarcinoma de ampola de Vater, a porção distal do colédoco e o duodeno adjacente) obstrui a via biliar distal, causando icterícia progressiva, prurido, colúria e perda de peso. A vesícula biliar, por não estar esclerosada, dilata-se e torna-se palpável e indolor — o sinal de Courvoisier-Terrier. A ausência de febre e dor, em um paciente idoso com emagrecimento importante, é o cenário clássico dessa neoplasia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hepatite viral aguda colestática cursa com pródromos virais (febre, mal-estar, mialgia), transaminases elevadas (frequentemente > 10x o normal) e, em geral, não apresenta vesícula biliar palpável. A perda de 10 kg em 3 semanas e o sinal de Courvoisier-Terrier não são compatíveis com hepatite viral aguda, que costuma ser autolimitada e sem esse grau de emagrecimento.

Gabarito: letra D