Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Neuralgia pós-herniorrafia inguinal: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. O quadro descrito — dor em queimação na região inguinal, com piora à extensão do quadril e melhora à flexão da coxa sobre o abdome, sem abaulamento — é a apresentação clássica da neuralgia crônica por lesão do nervo ilioinguinal, complicação bem reconhecida da herniorrafia inguinal pela técnica de Lichtenstein. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história e no exame físico, e a ausência de abaulamento afasta recidiva herniária.

A neuralgia crônica pós-herniorrafia é uma complicação temida e relativamente frequente, decorrente de lesão, tração, encarceramento por sutura ou reação cicatricial envolvendo os nervos sensitivos da região inguinal — principalmente o ilioinguinal, o iliohipogástrico e o genital do nervo genitofemoral. O nervo ilioinguinal emerge do plexo lombar (L1), perfura o músculo transverso do abdome e segue pelo canal inguinal, acompanhando o funículo espermático, para inervar a pele da região inguinal, a raiz do pênis e a parte superior do escroto. Durante a técnica de Lichtenstein, que envolve a dissecção do canal inguinal e a colocação de tela de polipropileno, esse nervo está particularmente vulnerável a lesões diretas, tração excessiva ou encarceramento pela tela ou por suturas.

O quadro clínico típico é de dor neuropática — descrita como queimação, choque ou formigamento — na distribuição do nervo acometido, frequentemente exacerbada por movimentos que estiram o nervo, como a extensão do quadril, e aliviada por posições que o relaxam, como a flexão da coxa sobre o abdome. A dor à palpação do trajeto inguinal, sem sinais inflamatórios locais, reforça o diagnóstico. O diagnóstico diferencial inclui recidiva herniária (que cursaria com abaulamento), infecção de tela (que cursaria com sinais flogísticos), compressão do nervo femoral (que cursaria com dor e parestesia na face anterior da coxa, além de possível fraqueza do quadríceps) e dor miofascial (que cursaria com pontos-gatilho musculares).

A prevenção é o melhor tratamento: a identificação e a preservação dos nervos durante a cirurgia, evitando sua inclusão em suturas ou na tela, são fundamentais. Quando a neuralgia se estabelece, o tratamento inicial é clínico, com analgésicos, anti-inflamatórios, gabapentina ou amitriptilina, e bloqueios anestésicos locais. Nos casos refratários, pode-se considerar a neurectomia do nervo acometido. A compreensão da anatomia e das complicações da herniorrafia é essencial para o cirurgião geral, e a banca explora exatamente essa distinção entre as complicações que cursam com dor e as que cursam com abaulamento ou sinais inflamatórios.

Guarde a fronteira entre as complicações que cursam com dor neuropática (neuralgia) e as que cursam com abaulamento (recidiva) ou sinais flogísticos (infecção): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A recidiva herniária se manifesta com o retorno do abaulamento na região inguinal, que aumenta com a manobra de Valsalva e pode ser redutível. O enunciado afirma explicitamente que não há abaulamento local, o que afasta essa hipótese. A dor neuropática, sem protrusão, não é a apresentação típica de recidiva.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dor em queimação, a piora com a extensão do quadril e a melhora com a flexão da coxa sobre o abdome são características da neuralgia do nervo ilioinguinal, complicação clássica da herniorrafia inguinal. A dor à palpação do trajeto inguinal, sem abaulamento ou sinais inflamatórios, confirma o diagnóstico clínico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A compressão do nervo femoral cursaria com dor e parestesia na face anterior da coxa, além de possível fraqueza do músculo quadríceps femoral e diminuição do reflexo patelar. A dor descrita é na região inguinal, na distribuição do ilioinguinal, e não há relato de sintomas motores ou sensitivos na coxa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A infecção da tela é uma complicação que se manifesta com sinais flogísticos locais — dor, calor, rubor, edema e, frequentemente, secreção pela ferida operatória. O enunciado afirma que não há alterações da coloração da pele e que a incisão está curada, afastando o processo infeccioso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dor miofascial inespecífica é um diagnóstico de exclusão, caracterizado por pontos-gatilho musculares e dor referida, sem relação direta com a cirurgia prévia. A distribuição da dor no trajeto do nervo ilioinguinal, com os fatores de melhora e piora típicos, aponta para uma causa neuropática específica, não para uma dor muscular inespecífica.

Gabarito: letra B