Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Diástase dos retos abdominais versus hérnias da parede abdominal

Gabarito: letra E. O quadro descrito — protusão alongada e fusiforme na linha média, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, que surge com o esforço e a elevação da cabeça, sem anel herniário palpável, sem conteúdo redutível e sem cicatrizes — é a apresentação clássica da diástase dos retos abdominais, condição em que há afastamento das bordas mediais dos músculos retos sem solução de continuidade da aponeurose (não há, portanto, verdadeiro saco herniário). O diagnóstico diferencial com a hérnia epigástrica é o ponto central da questão, e a ausência de anel herniário e de conteúdo redutível é o dado que a afasta.

A diástase dos retos abdominais é uma condição caracterizada pelo alargamento da linha alba, com separação das bainhas dos músculos retos abdominais, sem que haja um defeito aponeurótico focal (anel herniário). Isso significa que não existe um orifício pelo qual estruturas intra-abdominais possam protruir — não há saco herniário, não há conteúdo herniário e, por consequência, não há risco de encarceramento ou estrangulamento. É uma condição extremamente comum em mulheres, sobretudo após gestações, e também em obesos, como no caso da paciente, pois o aumento da pressão intra-abdominal e a fraqueza da musculatura contribuem para o afastamento dos retos.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Na inspeção, observa-se uma saliência na linha média, de formato alongado e fusiforme, que se acentua com manobras que aumentam a pressão intra-abdominal, como a elevação da cabeça e dos ombros em decúbito dorsal (manobra que contrai os retos e evidencia a separação) ou o esforço físico. À palpação, consegue-se identificar a borda medial dos músculos retos e o afastamento entre eles, mas não se palpa anel herniário — este é o dado que a diferencia das hérnias verdadeiras. A diástase costuma ser assintomática ou causar apenas desconforto estético, sendo rara a dor, o que também se encaixa no caso.

A confusão com a hérnia epigástrica é o erro mais comum e é exatamente o que a banca explora. A hérnia epigástrica é uma hérnia da linha alba, acima da cicatriz umbilical, que ocorre por um defeito aponeurótico focal, por onde protrui, na maioria das vezes, gordura pré-peritoneal. Diferentemente da diástase, na hérnia epigástrica há um anel herniário palpável (muitas vezes pequeno) e, em geral, dor localizada, que melhora em decúbito. O conteúdo é redutível ou, se encarcerado, irredutível e doloroso. A ausência de anel, de conteúdo e de dor no caso descrito aponta fortemente para a diástase.

A hérnia umbilical, por sua vez, localiza-se na cicatriz umbilical, o que não é o caso (a protusão está entre o xifoide e o umbigo). A hérnia incisional exige história de cirurgia prévia, que a paciente nega. O lipoma pré-aponeurótico da linha alba é um tumor benigno de tecido adiposo, que se apresenta como nódulo palpável, geralmente indolor, mas não tem o comportamento dinâmico de surgir com o esforço e desaparecer em repouso, nem o formato alongado e fusiforme típico da diástase.

Guarde a fronteira decisiva: diástase = afastamento dos retos sem anel herniário, sem conteúdo e sem risco de encarceramento; hérnia = defeito aponeurótico focal com anel e conteúdo herniário. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hérnia epigástrica é o principal diagnóstico diferencial, mas o exame físico a exclui: na hérnia há anel herniário palpável (defeito focal na linha alba) e, com frequência, dor localizada que melhora em decúbito. No caso, não se percebe anel, não há conteúdo redutível e a paciente nega dor — achados incompatíveis com hérnia epigástrica, que tipicamente tem pequeno volume e conteúdo composto por gordura pré-peritoneal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia umbilical localiza-se na cicatriz umbilical, e a protusão descrita situa-se entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical (região epigástrica), não no umbigo. Além disso, a hérnia umbilical apresenta anel herniário e conteúdo redutível, ausentes no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hérnia incisional é consequência de cirurgia abdominal prévia, com protrusão através de um hiato na musculatura no local da incisão. A paciente nega cicatrizes na região e não há história de procedimento cirúrgico, o que afasta completamente essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O lipoma pré-aponeurótico é um tumor benigno de tecido adiposo localizado sobre a aponeurose, que se apresenta como nódulo palpável, bem delimitado e indolor, sem o comportamento dinâmico de surgir com o esforço e com a elevação da cabeça. A protusão alongada e fusiforme, que aparece com manobras que aumentam a pressão intra-abdominal, é característica da diástase, não de um lipoma.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A diástase dos retos abdominais é o diagnóstico que reúne todos os achados: protusão alongada e fusiforme na linha média, entre o xifoide e o umbigo, que surge com o aumento da pressão intra-abdominal (levantar-se, esforço, elevação da cabeça e ombros em decúbito dorsal), sem anel herniário palpável, sem conteúdo redutível e sem dor — pois não há defeito aponeurótico focal, apenas o afastamento das bordas mediais dos músculos retos. A obesidade da paciente é um fator de risco clássico.

Gabarito: letra E