Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Disfagia pós-fundoplicatura: conduta expectante

Gabarito: letra A. A disfagia para sólidos no pós-operatório precoce (até 6–8 semanas) de fundoplicatura é esperada e, na maioria dos casos, decorre de edema e dismotilidade transitórios — a conduta inicial é clínica, com dieta pastosa/líquida e observação. A alternativa A está correta porque reflete exatamente essa abordagem conservadora, sem necessidade de exames invasivos ou reintervenção nesse momento.

A fundoplicatura de Nissen é o tratamento cirúrgico padrão para a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), e a disfagia pós-operatória é uma complicação conhecida. Ela ocorre por uma combinação de fatores: edema local da junção esofagogástrica, espasmo muscular transitório e adaptação do esôfago à nova anatomia. A literatura é clara ao afirmar que a disfagia é comum nas primeiras semanas e tende a resolver espontaneamente em 6 a 8 semanas na grande maioria dos pacientes. Por isso, a conduta inicial é sempre expectante, com orientações dietéticas — refeições pastosas, mastigação cuidadosa, ingestão lenta — e acompanhamento clínico.

O que diferencia a disfagia benigna pós-operatória de uma complicação grave é o padrão temporal e a progressão. Disfagia leve a moderada, que melhora com adaptação alimentar e não impede a hidratação, é esperada. Já disfagia grave, progressiva, com perda de peso importante, regurgitação ou impactação alimentar, ou que persiste além de 8 semanas, sugere falha mecânica — como fundoplicatura muito apertada, migração da válvula ou hérnia paraesofágica — e aí sim merece investigação com esofagograma baritado e endoscopia.

A banca explora exatamente essa fronteira: o paciente do enunciado está no 10º dia de pós-operatório, com disfagia apenas para sólidos, mantendo boa ingesta de pastosos e líquidos, sem outros sintomas e em bom estado geral. Esse quadro é o protótipo da disfagia transitória benigna. Não há indicação de esofagograma de rotina, dilatação endoscópica precoce, reabordagem cirúrgica ou corticoides — todas essas medidas são reservadas para casos selecionados, geralmente após o período de observação inicial.

O erro mais comum do candidato é tratar a disfagia pós-operatória como se fosse uma complicação grave imediata, solicitando exames ou intervenções desnecessárias. A regra de ouro é: nas primeiras semanas, a disfagia é a regra, não a exceção — e a conduta é expectante. Guarde esse critério: ele é exatamente o que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é manter dieta pastosa e líquida e observar a evolução clínica. O paciente está no 10º dia de pós-operatório, com disfagia apenas para sólidos, sem sinais de alarme (perda de peso, regurgitação, impactação, febre, dor). Esse é o quadro clássico de disfagia transitória pós-fundoplicatura, que resolve espontaneamente em 6–8 semanas. A abordagem expectante com adaptação dietética é o padrão-ouro nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar esofagograma baritado de rotina nesse momento é desnecessário e não é a conduta inicial. O exame contrastado é reservado para quando há suspeita de complicação mecânica — como falha da fundoplicatura, migração ou estenose — o que não é o caso aqui, pois o paciente está evoluindo bem, sem sinais de alarme. A disfagia leve e precoce não justifica exposição radiológica nem custo adicional sem indicação clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dilatação endoscópica com balão pneumático é uma intervenção que se reserva para disfagia persistente (geralmente após 8–12 semanas) ou para estenose péptica documentada. No 10º dia de pós-operatório, com disfagia leve e melhora espontânea esperada, a dilatação é prematura e potencialmente prejudicial — pode causar lesão na válvula recém-construída. A conduta inicial é sempre conservadora.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A reabordagem cirúrgica para recalibração da fundoplicatura é uma medida extrema, indicada apenas para disfagia grave, persistente e refratária ao tratamento clínico, geralmente após investigação completa (esofagograma, endoscopia, manometria) que confirme falha mecânica. No pós-operatório imediato, com disfagia leve e sem sinais de complicação, a reintervenção é absolutamente contraindicada — o edema e a adaptação ainda estão em resolução.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de corticosteroides para reduzir edema local não é uma conduta estabelecida na disfagia pós-fundoplicatura. Não há evidência de que corticoides acelerem a resolução da disfagia ou melhorem o desfecho, e eles trazem riscos sistêmicos desnecessários (imunossupressão, hiperglicemia, retardo de cicatrização). O edema pós-operatório é autolimitado e não requer intervenção farmacológica específica.

Gabarito: letra A — conduta expectante com dieta pastosa/líquida e observação clínica é a abordagem correta para disfagia transitória pós-fundoplicatura.