Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Carcinoma esofágico avançado: tratamento paliativo

Gabarito: letra B. No carcinoma esofágico avançado (estágio IV), o tratamento é paliativo e deve ser individualizado, podendo incluir medidas clínicas, quimioterapia, nutrição enteral e stents esofágicos — exatamente o que afirma a alternativa B. A cirurgia curativa não tem papel nesse cenário, e a radioterapia mantém função paliativa importante, contrariando as demais alternativas.

O carcinoma esofágico avançado é uma doença extremamente letal, com desfecho sombrio. Nesse estágio, a meta do tratamento não é a cura, mas sim melhorar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente. Isso significa que a abordagem deve ser multimodal e adaptada às condições clínicas de cada indivíduo, priorizando o controle dos sintomas — especialmente a disfagia, que é o sintoma mais incapacitante — e o suporte nutricional.

A paliação pode envolver várias estratégias, que frequentemente são combinadas:

• Medidas clínicas: controle da dor, antieméticos, suporte psicológico e cuidados de fim de vida.

• Quimioterapia: agentes como 5-fluorouracil, platina, irinotecano e taxanos, isolados ou em combinação, mostraram benefício em sobrevida. Terapias-alvo (trastuzumabe para HER2+, ramucirumabe para VEGFR2) e imunoterapia (anti-PD-1/PD-L1) também têm papel em casos selecionados.

• Nutrição enteral: essencial para manter o estado nutricional, muitas vezes por sonda nasoenteral ou gastrostomia, quando a deglutição está comprometida.

• Stents esofágicos: próteses autoexpansíveis que restauram a luz do esôfago, aliviando a disfagia de forma rápida e eficaz, permitindo a alimentação oral.

A radioterapia também tem papel paliativo, seja para controle local do tumor, alívio da dor ou redução de sangramento. Não é verdade que ela tenha deixado de ser usada — pelo contrário, é uma ferramenta valiosa no arsenal paliativo.

A cirurgia (esofagectomia) é reservada para doença localizada, com intenção curativa, geralmente após terapia neoadjuvante. No estágio IV, a cirurgia radical não é indicada, pois não há benefício em sobrevida e a morbidade é alta. Procedimentos cirúrgicos paliativos (como bypass ou gastrostomia) são raramente necessários, sendo preferíveis métodos menos invasivos como stents.

A nutrição parenteral total não é preferível à enteral na maioria dos casos. A via enteral é mais fisiológica, preserva a barreira intestinal, tem menor risco de complicações infecciosas e é mais barata. A parenteral é reservada para situações em que a via enteral não é possível ou é insuficiente (ex.: obstrução intestinal, fístulas de alto débito).

A pegadinha desta questão está em inverter o papel das modalidades: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a cirurgia é paliativa (quando é curativa) e que a radioterapia perdeu espaço (quando mantém papel). A alternativa B é a única que reflete a prática clínica real: individualização e multimodalidade.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia não é a principal modalidade paliativa no carcinoma esofágico avançado. A esofagectomia é um procedimento de alta morbimortalidade, indicado apenas com intenção curativa em doença localizada. Para paliação da disfagia, os stents endoscópicos são a primeira escolha, por serem menos invasivos e eficazes. A alternativa confunde o papel da cirurgia (curativa) com o de métodos paliativos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que o tratamento paliativo deve ser individualizado, podendo incluir medidas clínicas, quimioterapia, nutrição enteral e stents esofágicos. Essa é exatamente a abordagem multimodal recomendada para o estágio IV, visando controle de sintomas e qualidade de vida. Cada paciente deve ser avaliado quanto ao estado geral, extensão da doença e preferências, para escolher as melhores combinações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esofagectomia radical não é recomendada para tumores com disfagia intratável no cenário avançado. A cirurgia radical é curativa e indicada apenas para doença localizada (estágios I a III, geralmente após neoadjuvância). Para disfagia intratável em doença metastática, a conduta é paliativa: stent esofágico, radioterapia, laser ou outras técnicas endoscópicas. A alternativa sugere uma indicação cirúrgica inadequada, que aumentaria a morbidade sem benefício em sobrevida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nutrição parenteral total não é preferível à dieta enteral na maioria dos pacientes. A via enteral é mais fisiológica, mantém a integridade da mucosa intestinal, tem menor risco de complicações infecciosas (especialmente bacteremia por cateter) e é mais econômica. A parenteral é reservada para casos em que a enteral é contraindicada ou insuficiente (ex.: obstrução intestinal, fístulas de alto débito, íleo paralítico). A alternativa inverte a recomendação padrão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia mantém papel importante na paliação do carcinoma esofágico avançado. Ela é utilizada para alívio da disfagia, controle de dor, redução de sangramento e tratamento de metástases sintomáticas (ex.: ósseas, cerebrais). Não é verdade que tenha deixado de ser indicada; pelo contrário, é uma ferramenta valiosa no arsenal paliativo, muitas vezes combinada com quimioterapia. A alternativa está desatualizada e contraria a prática clínica.

Gabarito: letra B