Residência Médica - Pré-Requisito em Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica
Um trabalhador rural de 60 anos, natural de Sobral (CE), procura atendimento por disfagia progressiva há 4 meses. Iniciou sintomas com disfagia para sólidos e, há 4 semanas, também para líquidos. Relata odinofagia e perda ponderal de 12 kg nesse período. É etilista crônico e tabagista de 40 maços-ano. Desconhece histórico familiar de doenças do trato digestivo. A endoscopia digestiva mostrou uma área de estreitamento do terço médio do esôfago com mucosa ulcerada e friável ao toque do aparelho. Não foi possível o acesso à câmara gástrica.Assinale a alternativa mais adequada sobre o provável diagnóstico.
AÉ mais comum em mulheres e fortemente relacionado à doença do refluxo.
BPossui diferentes fatores de risco, como raça (afrodescendentes), anemia ferropriva e infecção pelo HPV.
CPode ser causado pela infecção pelo Trypanossoma cruzi, mas muitos casos são idiopáticos.
DApresenta incidência crescente nas últimas décadas, principalmente em países desenvolvidos.
EPossui diferentes fatores de risco, como esôfago de Barrett, tabagismo e obesidade.
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GabaritoB — Possui diferentes fatores de risco, como raça (afrodescendentes), anemia ferropriva e infecção pelo HPV.
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Câncer de esôfago: carcinoma epidermoide × adenocarcinoma
Gabarito: letra B. O quadro clínico — disfagia progressiva (sólidos → líquidos), perda ponderal importante, tabagismo de 40 maços-ano, etilismo crônico e lesão ulcerada no terço médio do esôfago — é altamente sugestivo de carcinoma epidermoide de esôfago (CCE), cujos fatores de risco incluem tabagismo, etilismo, e também raça afrodescendente, anemia ferropriva e infecção pelo HPV, como descrito na alternativa B. As demais alternativas misturam características do adenocarcinoma (refluxo, Barrett, obesidade, países desenvolvidos) ou de outras etiologias (acalasia chagásica).
O câncer de esôfago tem dois tipos histológicos principais, com epidemiológica e fatores de risco distintos. O carcinoma epidermoide (CCE) predomina no terço médio e proximal do esôfago e está fortemente associado ao tabagismo e ao etilismo — exatamente o perfil do paciente do caso (homem, 60 anos, etilista e tabagista pesado). Já o adenocarcinoma surge tipicamente no terço distal, a partir do esôfago de Barrett, que é uma metaplasia intestinal decorrente da exposição crônica ao refluxo gastroesofágico. Essa distinção é central: a banca explora justamente a confusão entre os dois tipos.
A apresentação clínica do caso é clássica: disfagia que começa para sólidos e progride para líquidos em poucos meses, associada a perda de peso significativa (12 kg em 4 meses) — padrão de obstrução mecânica progressiva, típico de neoplasia maligna. A endoscopia mostrou estreitamento com mucosa ulcerada e friável, e a impossibilidade de passar o aparelho para a câmara gástrica reforça a estenose avançada. A localização no terço médio é mais compatível com CCE, enquanto o adenocarcinoma costuma ser distal.
A epidemiologia também ajuda: o CCE é mais comum em países em desenvolvimento e em certas regiões (como o Brasil, especialmente em áreas endêmicas de doença de Chagas, que também pode causar acalasia secundária). O adenocarcinoma, por sua vez, tem incidência crescente em países desenvolvidos, ligado à obesidade e ao refluxo. A alternativa C menciona o Trypanosoma cruzi — que causa a acalasia chagásica, uma causa de disfagia, mas não é o diagnóstico mais provável aqui, pois o quadro é de obstrução mecânica com lesão ulcerada, não de acalasia.
A pegadinha da questão está em distinguir os fatores de risco de cada tipo histológico. A alternativa B é a única que lista corretamente fatores de risco do CCE: raça afrodescendente, anemia ferropriva (que pode ser consequência de sangramento crônico do tumor) e infecção pelo HPV (associada a CCE de esôfago, especialmente em algumas populações). As demais alternativas ou descrevem o adenocarcinoma (A, D, E) ou outra etiologia (C).
Refluxo, esôfago de Barrett, obesidade, sexo masculino, países desenvolvidos
Incidência
Decrescente em países desenvolvidos, ainda comum em desenvolvimento
Crescente em países desenvolvidos
Lesão precursora
Displasia em mucosa escamosa
Esôfago de Barrett (metaplasia intestinal)
Guarde essa tabela: ela é o critério que separa as alternativas. A questão pede o diagnóstico mais provável do caso — e o caso é de CCE, então a alternativa que descreve os fatores de risco do CCE é a correta.
Câncer de esôfago
1Carcinoma epidermoide (CCE)
Terço médio/proximal
Tabagismo e etilismo
HPV, anemia ferropriva
Raça afrodescendente
2Adenocarcinoma
Terço distal
Refluxo e Barrett
Obesidade
Países desenvolvidos
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o tumor é mais comum em mulheres e fortemente relacionado à doença do refluxo. Isso descreve o adenocarcinoma, não o CCE. O adenocarcinoma é mais comum em homens e está associado ao refluxo gastroesofágico crônico e ao esôfago de Barrett. O CCE, por sua vez, é mais comum em homens e relacionado a tabagismo e etilismo. A banca inverte o tipo histológico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Lista corretamente fatores de risco do carcinoma epidermoide de esôfago: raça afrodescendente, anemia ferropriva e infecção pelo HPV. O paciente do caso — homem, 60 anos, tabagista e etilista — tem o perfil clássico de CCE, e a lesão no terço médio reforça o diagnóstico. A anemia ferropriva pode ser consequência de sangramento crônico do tumor, e o HPV é um fator de risco reconhecido para CCE de esôfago.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Menciona a infecção pelo Trypanosoma cruzi, que causa a acalasia chagásica — uma causa de disfagia por alteração motora, não por obstrução mecânica. No caso, a endoscopia mostrou lesão ulcerada e estreitamento, o que indica neoplasia, não acalasia. Além disso, a acalasia chagásica é endêmica em áreas rurais do Brasil, mas o quadro clínico e endoscópico não a sustenta como diagnóstico mais provável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a incidência é crescente em países desenvolvidos. Isso é verdade para o adenocarcinoma, não para o CCE. O CCE tem incidência estável ou decrescente em países desenvolvidos, mas ainda é comum em países em desenvolvimento. A banca troca a epidemiologia dos dois tipos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Lista esôfago de Barrett, tabagismo e obesidade como fatores de risco. O esôfago de Barrett e a obesidade são fatores de risco do adenocarcinoma, não do CCE. O tabagismo é fator de risco para ambos, mas a combinação com Barrett e obesidade aponta para o adenocarcinoma, que não é o diagnóstico do caso (lesão no terço médio, perfil de etilista/tabagista).
NÃO CAIA NESSA!
A banca mistura os fatores de risco dos dois tipos histológicos de câncer de esôfago. O candidato que decora "câncer de esôfago = refluxo + Barrett" erra, pois isso vale para o adenocarcinoma, não para o CCE. O caso é de CCE (terço médio, tabagista, etilista), então a alternativa que lista fatores de risco do CCE é a correta. Fique atento à localização da lesão e ao perfil do paciente para identificar o tipo.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao ver disfagia progressiva + perda de peso + tabagismo/etilismo, pense em CCE. Ao ver disfagia + refluxo crônico + obesidade, pense em adenocarcinoma. A localização ajuda: CCE é mais proximal, adenocarcinoma é distal. Essa dicotomia resolve a maioria das questões sobre câncer de esôfago.
Gabarito: letra B — carcinoma epidermoide de esôfago, com fatores de risco como raça afrodescendente, anemia ferropriva e HPV.