Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Intoxicação por cáusticos: manejo da via aérea e conduta imediata

Gabarito: letra C. A paciente apresenta sinais de obstrução de via aérea alta (estridor, rouquidão, sialorreia) após ingestão de grande volume de hidróxido de sódio (álcali forte), o que configura risco iminente de perda de via aérea por edema de laringe. A conduta imediata mais apropriada é solicitar broncoscopia e preparar a equipe cirúrgica para realização de cricotireoidostomia, se necessário — ou seja, garantir a via aérea de forma antecipada e planejada, com suporte cirúrgico disponível. A fonte é o manejo de intoxicação por cáusticos, que prioriza a avaliação e proteção da via aérea diante de sinais de obstrução.

A ingestão de cáusticos, especialmente álcalis como o hidróxido de sódio (soda cáustica), causa lesão por necrose liquefativa, que é profunda e penetrante, atingindo esôfago e estômago, mas também podendo comprometer a via aérea superior por contato direto ou por aspiração. O quadro clínico de estridor, rouquidão e sialorreia é um sinal de alerta máximo: indica edema de laringe ou obstrução iminente da via aérea. Nesse cenário, a prioridade absoluta é a proteção da via aérea, antes de qualquer outra medida diagnóstica ou terapêutica.

A conduta correta envolve uma abordagem escalonada e planejada: primeiro, avaliar a necessidade de intubação orotraqueal, que pode ser difícil devido ao edema e à anatomia lesada; se a intubação não for possível ou segura, a cricotireoidostomia (ou traqueostomia) é a alternativa cirúrgica de emergência. Por isso, a alternativa C é a mais completa: ela prevê a broncoscopia (para avaliar a extensão da lesão e auxiliar na intubação) e, simultaneamente, prepara a equipe cirúrgica para uma via aérea cirúrgica de resgate. Essa é a conduta que antecipa a pior complicação — a obstrução completa da via aérea — e garante que a equipe esteja pronta para agir.

É fundamental entender o que não se deve fazer nesse caso. A lavagem gástrica e o carvão ativado são contraindicados na ingestão de cáusticos, pois podem causar nova lesão pela passagem da substância, perfuração ou aspiração. A endoscopia digestiva alta (EDA) é indicada, mas não é a conduta imediata prioritária quando há sinais de obstrução de via aérea — ela deve ser realizada após a estabilização da via aérea. A passagem de sonda nasoenteral ou nasogástrica sem visualização direta é contraindicada, pois pode perfurar o esôfago lesado. A intubação orotraqueal imediata pode ser necessária, mas a alternativa E erra ao associar a sondagem nasogástrica para drenagem, que é contraindicada. A alternativa B (antibioticoterapia empírica e estudo contrastado) está incorreta porque antibióticos só são indicados se houver sinais de infecção, e o estudo contrastado não é a prioridade imediata.

A banca explora exatamente a confusão entre o que é prioridade na intoxicação por cáusticos: muitos candidatos pensam em descontaminação gástrica ou em exames diagnósticos, mas o que decide a questão é o risco de obstrução de via aérea. A paciente tem estridor e rouquidão — sinais de comprometimento iminente — e a conduta imediata deve ser garantir a via aérea de forma planejada, com broncoscopia e suporte cirúrgico disponível. Esse é o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lavagem gástrica e o carvão ativado são contraindicados na ingestão de cáusticos. A lavagem gástrica pode causar nova lesão pela passagem da substância, perfuração esofágica ou aspiração; o carvão ativado é ineficaz para cáusticos e também pode causar lesão adicional. A conduta correta é manter o paciente em jejum e evitar qualquer manipulação gástrica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica não é indicada na intoxicação por cáusticos, a menos que haja sinais de infecção bacteriana. O estudo contrastado do esôfago com contraste não baritado pode ser útil para avaliar perfuração, mas não é a conduta imediata prioritária diante de sinais de obstrução de via aérea. A prioridade é garantir a via aérea.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente apresenta estridor, rouquidão e sialorreia, sinais de obstrução de via aérea alta por edema de laringe. A conduta imediata mais apropriada é solicitar broncoscopia (para avaliar a extensão da lesão e auxiliar na intubação) e preparar a equipe cirúrgica para cricotireoidostomia, caso a intubação não seja possível. Essa abordagem antecipa a pior complicação e garante a via aérea de forma planejada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta (EDA) é indicada para avaliar a lesão esofágica, mas não é a conduta imediata prioritária quando há sinais de obstrução de via aérea. A passagem de sonda nasoenteral sem visualização direta é contraindicada, pois pode perfurar o esôfago lesado. A via aérea deve ser garantida antes de qualquer procedimento diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal imediata pode ser necessária, mas a alternativa erra ao associar a sondagem nasogástrica para drenagem, que é contraindicada na ingestão de cáusticos. A passagem de sonda sem visualização direta pode causar perfuração. Além disso, a intubação deve ser planejada com broncoscopia e suporte cirúrgico disponível, como na alternativa C.

Gabarito: letra C