Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Alfa-fetoproteína (AFP) no carcinoma hepatocelular (CHC)

Gabarito: letra B. A AFP pode estar elevada em condições benignas, como hepatite viral em atividade e cirrose, o que reduz sua especificidade para o diagnóstico de CHC — exatamente o que a alternativa B afirma. A AFP é um marcador tumoral útil, mas não é específica: elevações também ocorrem em hepatopatias benignas, tumores germinativos e outras neoplasias, e por isso não pode ser usada isoladamente para confirmar o diagnóstico.

A alfa-fetoproteína é uma glicoproteína produzida fisiologicamente pelo fígado fetal e pelo saco vitelino, cujos níveis caem após o nascimento. Em adultos, a elevação sérica é um marcador clássico de carcinoma hepatocelular, mas também pode ocorrer em hepatites virais agudas e crônicas, na cirrose hepática ativa, em tumores germinativos (como o carcinoma embrionário e o tumor do saco vitelino) e, mais raramente, em outras neoplasias (câncer gástrico, pâncreas, pulmão). Essa inespecificidade é o ponto central da questão: a AFP tem boa sensibilidade em tumores maiores, mas especificidade limitada, especialmente em pacientes com doença hepática crônica, que é justamente a população de risco para CHC.

No rastreamento do CHC em pacientes cirróticos, a ultrassonografia abdominal a cada 6 meses é o método de escolha, conforme recomendam as principais diretrizes (AASLD, EASL). A dosagem isolada de AFP não é recomendada como método de rastreamento isolado, pois sua sensibilidade é baixa para lesões pequenas — muitos CHCs iniciais têm AFP normal. No entanto, a AFP tem papel complementar: na investigação de nódulos hepáticos suspeitos, níveis muito elevados (acima de 400 ng/mL) em paciente com cirrose e lesão compatível nos exames de imagem podem permitir o diagnóstico sem biópsia, conforme critérios não histológicos aceitos internacionalmente.

No caso apresentado, o paciente tem cirrose alcoólica, nódulo de 2,5 cm no segmento VIII, sem trombose de veia porta, e AFP de 480 ng/mL. Esse valor é elevado e reforça a suspeita de CHC, mas não é diagnóstico isoladamente — a confirmação depende dos achados de imagem (realce arterial com washout na fase venosa) e, se necessário, de biópsia. A alternativa B captura exatamente a limitação do marcador: a AFP pode estar elevada em hepatites e cirrose, reduzindo sua especificidade.

A pegadinha da questão está em tratar a AFP como um marcador com alta sensibilidade e especificidade (alternativa A) ou como inútil no rastreamento (alternativa C). A verdade está no meio: a AFP é útil como complemento, mas não é o padrão-ouro nem para rastrear nem para diagnosticar isoladamente. Guarde a fronteira entre "marcador útil, porém inespecífico" e "marcador diagnóstico isolado" — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a dosagem isolada de AFP tem alta sensibilidade e especificidade e que níveis > 200 ng/mL confirmam o diagnóstico mesmo sem imagens suspeitas. Isso é falso por dois motivos: (1) a AFP tem sensibilidade limitada, especialmente em tumores pequenos — muitos CHCs iniciais têm AFP normal; (2) a especificidade é reduzida por elevações em hepatites e cirrose. Além disso, o diagnóstico de CHC não é feito apenas por marcador: exige lesão compatível nos exames de imagem (realce arterial com washout) ou biópsia. O valor de 200 ng/mL não é um limiar diagnóstico absoluto; valores acima de 400 ng/mL em paciente cirrótico com lesão típica na imagem é que permitem diagnóstico sem biópsia, conforme critérios não histológicos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a AFP pode estar elevada em condições benignas, como hepatite viral em atividade e cirrose, o que reduz sua especificidade para o diagnóstico de CHC. Essa é a limitação clássica do marcador: em pacientes com doença hepática crônica — exatamente a população de risco — a AFP pode estar elevada por regeneração hepatocelular e inflamação, sem que haja neoplasia. Por isso, a AFP não é específica e não pode ser usada isoladamente para confirmar o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a AFP não tem função no rastreamento de pacientes com cirrose e que o ultrassom mostra melhores níveis de acurácia. A segunda parte é verdadeira — o US é o método de rastreamento recomendado —, mas a primeira é falsa: a AFP tem função complementar no rastreamento e na investigação de casos suspeitos. Embora não seja recomendada como método isolado de rastreamento, a dosagem de AFP é utilizada em conjunto com o US na vigilância de pacientes cirróticos e na investigação de nódulos hepáticos. A alternativa erra ao descartar completamente a utilidade do marcador.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a elevação da AFP é específica apenas nos tumores hepáticos de origem germinativa. Isso é duplamente errado: (1) a AFP é um marcador clássico do carcinoma hepatocelular, não apenas de tumores germinativos; (2) mesmo nos tumores germinativos, a AFP não é "específica apenas" deles — também se eleva em outras neoplasias (gástrica, pancreática, pulmonar) e em hepatopatias benignas. A alternativa inverte o papel do marcador, atribuindo-lhe especificidade que ele não tem e restringindo-o a um tipo tumoral que não é o principal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a dosagem de AFP não tem utilidade no seguimento operatório do CHC, sendo indicada apenas no diagnóstico inicial. Isso é falso: a AFP é amplamente utilizada no seguimento pós-tratamento do CHC, especialmente após ressecção cirúrgica, ablação ou transplante. A elevação dos níveis de AFP após o tratamento pode indicar recidiva tumoral, sendo um marcador útil no monitoramento. A alternativa erra ao limitar a AFP ao diagnóstico inicial, ignorando seu papel no acompanhamento.

Gabarito: letra B