Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP): indicações e contraindicações
Gabarito: letra D. A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) está bem indicada neste paciente, pois ele apresenta disfagia com risco de aspiração e necessidade de nutrição enteral prolongada. A presença de derivação ventriculoperitoneal (DVP) e o histórico de laparotomia prévia não constituem contraindicações absolutas, mas sim relativas, que exigem cuidados específicos, como a avaliação da transiluminação e digitopressão abdominal durante a endoscopia, além da profilaxia antimicrobiana. A alternativa D descreve corretamente essa conduta.
A gastrostomia endoscópica percutânea é um procedimento que visa estabelecer um acesso enteral de longa duração para pacientes incapazes de manter uma ingesta alimentar adequada por via oral. Sua principal indicação é a disfagia grave com risco de aspiração, como no caso de sequelas neurológicas (AVC), em que a via oral se torna insegura. A decisão de indicar a GEP deve ser baseada em uma avaliação multidisciplinar, considerando o prognóstico do paciente, a expectativa de recuperação da disfagia e a qualidade de vida. No paciente descrito, com 82 anos, disfagia de transmissão, episódios de pneumonia aspirativa e acamado por sequela de AVC, a GEP é uma opção válida para garantir a nutrição e reduzir o risco de novas aspirações.
A presença de uma DVP é um ponto de atenção, mas não contraindica o procedimento de forma absoluta. O risco teórico é de infecção do sistema nervoso central ou obstrução do cateter, porém, com técnica adequada e cuidados específicos, a GEP pode ser realizada com segurança. Da mesma forma, o histórico de laparotomia prévia (duodenorrafia) não é uma contraindicação, embora possa representar um desafio técnico devido à presença de aderências. A avaliação da transiluminação e da digitopressão abdominal durante a endoscopia é fundamental para confirmar a segurança da punção percutânea, evitando a interposição de outras vísceras. A profilaxia antimicrobiana é recomendada para reduzir o risco de infecção do sítio de inserção.
A alternativa E, que sugere contraindicação absoluta por falta de prognóstico de melhora neurológica, está incorreta. A GEP não é contraindicada em pacientes com sequelas neurológicas permanentes; pelo contrário, é uma indicação clássica. A dieta nasoenteral é uma opção para uso temporário (até 90 dias), mas em casos de necessidade prolongada, a GEP é preferível por ser mais confortável, estética e com menor risco de deslocamento e obstrução. A decisão de não indicar a GEP deve ser baseada em critérios como demência avançada com expectativa de vida limitada, onde a nutrição enteral não melhora a sobrevida, o que não é o caso do paciente em questão, que tem uma condição neurológica estável.
A banca explora a confusão entre contraindicações absolutas e relativas, além de testar o conhecimento sobre os cuidados técnicos do procedimento. É essencial saber que a GEP é um procedimento seguro e bem indicado em pacientes com disfagia crônica, mesmo na presença de DVP ou cirurgia abdominal prévia, desde que sejam tomadas as precauções adequadas. A avaliação da transiluminação e a digitopressão são passos cruciais para evitar complicações, e a profilaxia antibiótica é uma medida recomendada.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a DVP é contraindicação absoluta, com risco elevado de infecção do SNC ou obstrução do dreno. Isso é um exagero. A DVP é uma contraindicação relativa, pois o risco de infecção pode ser minimizado com técnica adequada e profilaxia antibiótica. Não há evidência de que a GEP seja proibida nesses pacientes.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Diz que a laparotomia prévia contraindica o procedimento de forma relativa, devendo ser preferida a via cirúrgica ou radiológica. A laparotomia prévia não é contraindicação, mesmo relativa, para a GEP. A presença de aderências pode dificultar a técnica, mas a avaliação por transiluminação e digitopressão permite identificar um local seguro para a punção. A via cirúrgica ou radiológica pode ser uma alternativa em casos de falha da técnica endoscópica, mas não é uma contraindicação primária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a DVP é contraindicação relativa e que a laparotomia anterior não acrescenta risco. A primeira parte está correta, mas a segunda está errada. A laparotomia prévia pode sim acrescentar dificuldade técnica devido a aderências, embora não seja uma contraindicação. A alternativa é incompleta e incorreta ao minimizar o risco da cirurgia prévia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve corretamente a conduta: o procedimento está bem indicado, devendo ser realizada endoscopia para avaliação da transiluminação e digitopressão abdominal, e, caso seja possível, está indicada profilaxia antimicrobiana. Isso reflete a prática clínica recomendada para GEP em pacientes com DVP e cirurgia abdominal prévia, garantindo segurança e reduzindo riscos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o procedimento é contraindicado de forma absoluta por falta de prognóstico de melhora neurológica. Isso é incorreto. A GEP é indicada justamente em pacientes com sequelas neurológicas permanentes e disfagia crônica. A dieta nasoenteral é uma opção temporária, mas a GEP é preferível para nutrição prolongada. A contraindicação absoluta não se aplica a este caso.
Gabarito: letra D