Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Colangite esclerosante primária: rastreamento de colangiocarcinoma

Gabarito: letra D. Em paciente com colangite esclerosante primária (CEP) e cirrose, a piora do prurido e da icterícia, associada a perda de peso significativa (7 kg/mês) e elevação importante do CA 19-9 (533 U/mL), levanta forte suspeita de colangiocarcinoma — complicação maligna clássica da CEP. Nesse cenário, o próximo passo mais apropriado é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), exame não invasivo que avalia com alta sensibilidade a árvore biliar intra e extra-hepática, identificando estenoses, dilatações e lesões ocupantes de espaço, sem os riscos de complicações da via endoscópica.

A colangite esclerosante primária é uma doença colestática crônica, de caráter inflamatório e fibrótico, que acomete as vias biliares intra e extra-hepáticas. O diagnóstico é firmado pela detecção de colestase bioquímica (elevação de fosfatase alcalina e GGT) associada a estenoses e dilatações da via biliar, demonstradas por colangiorressonância magnética ou colangiografia endoscópica retrógrada. A doença tem forte associação com doença inflamatória intestinal (70-80% dos casos, sendo a retocolite ulcerativa a mais comum) e predomínio no sexo masculino, com idade média de diagnóstico aos 40 anos.

A complicação mais temida da CEP é o colangiocarcinoma, que se desenvolve em cerca de 10-15% dos pacientes ao longo da evolução. A suspeita clínica surge diante de piora do padrão colestático (prurido, icterícia), perda de peso, dor abdominal e elevação dos marcadores tumorais, especialmente o CA 19-9. Valores de CA 19-9 acima de 129 U/mL em pacientes com CEP apresentam sensibilidade e especificidade razoáveis para o diagnóstico de colangiocarcinoma, embora o marcador possa estar elevado também em colangites bacterianas. A alfafetoproteína (AFP) discretamente elevada (23 ng/mL) é inespecífica, podendo refletir a cirrose de base ou atividade inflamatória, e não direciona a investigação para carcinoma hepatocelular neste contexto.

A escolha do exame de imagem é crucial. A ultrassonografia abdominal, embora seja o exame inicial na avaliação de icterícia obstrutiva, tem sensibilidade limitada para detectar estenoses e lesões na árvore biliar em pacientes com CEP, especialmente quando não há dilatação significativa. A tomografia computadorizada é útil para avaliar lesões ocupantes de espaço e metástases, mas a CPRM oferece melhor resolução das vias biliares, sendo o método de escolha para caracterizar estenoses dominantes e lesões suspeitas. A CPRE, por sua vez, é um exame invasivo, com risco de pancreatite, colangite e sangramento, e deve ser reservada para quando há necessidade de intervenção terapêutica (como dilatação de estenose, coleta de material para citologia ou biópsia) ou quando a CPRM não é conclusiva.

A biópsia hepática não é o exame indicado neste momento, pois a suspeita é de neoplasia de vias biliares, e a biópsia hepática avalia o parênquima hepático, não a árvore biliar. Além disso, em paciente cirrótico, a biópsia hepática percutânea apresenta riscos de sangramento e não auxilia no diagnóstico de colangiocarcinoma. A ultrassonografia com Doppler avalia a vasculatura hepática e a presença de trombose portal, mas não é o exame ideal para caracterizar estenoses biliares.

A CPRM é o exame de imagem não invasivo com melhor acurácia para avaliação da árvore biliar em pacientes com CEP, permitindo identificar estenoses dominantes, dilatações e lesões sugestivas de colangiocarcinoma. É o próximo passo mais apropriado para investigar a suspeita de malignidade neste paciente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia hepática avalia o parênquima hepático, não a árvore biliar. Em paciente com suspeita de colangiocarcinoma, a biópsia hepática não é o exame indicado, pois a lesão neoplásica geralmente se localiza nas vias biliares, e a biópsia percutânea do fígado não acessa adequadamente essas estruturas. Além disso, em paciente cirrótico, há risco aumentado de sangramento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia de abdome com contraste é útil para avaliar lesões ocupantes de espaço no fígado e metástases, mas tem menor sensibilidade que a CPRM para caracterizar estenoses e lesões da árvore biliar em pacientes com CEP. A CPRM oferece melhor resolução das vias biliares, sendo o método de escolha para investigar colangiocarcinoma nesse contexto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia abdominal com Doppler avalia a vasculatura hepática, a presença de trombose portal e a dilatação de vias biliares, mas tem sensibilidade limitada para detectar estenoses e lesões na árvore biliar em pacientes com CEP, especialmente quando não há dilatação significativa. Não é o exame ideal para caracterizar lesões suspeitas de colangiocarcinoma.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o exame de imagem não invasivo com melhor acurácia para avaliação da árvore biliar em pacientes com CEP. Permite identificar estenoses dominantes, dilatações e lesões sugestivas de colangiocarcinoma, sendo o próximo passo mais apropriado para investigar a suspeita de malignidade neste paciente, sem os riscos de complicações da via endoscópica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um exame invasivo, com risco de pancreatite, colangite e sangramento. Deve ser reservada para quando há necessidade de intervenção terapêutica (como dilatação de estenose, coleta de material para citologia ou biópsia) ou quando a CPRM não é conclusiva. Neste momento, a CPRM é o exame mais apropriado por ser não invasivo e ter alta sensibilidade para detectar colangiocarcinoma.

Gabarito: letra D